癥狀性椎動脈狹窄支架置入與內科治療的療效對比

劉 超

河南洛陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內科 洛陽 471000

回顧性分析我院2008－05以來采用兩種不同方法為癥狀性椎動脈狹窄患者治療的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 自2008－05－2011－08我院神經(jīng)內科共收治癥狀性椎動脈狹窄并有介入治療指征的患者33例，男21例，女12例，年齡48～80歲，平均64歲；其中伴高血壓29例，糖尿病11例，高血脂16例，高同型半胱氨酸血癥12例，冠心病19例；病程2個月～1 a不等，臨床表現(xiàn)有共濟失調3例，發(fā)作性眩暈伴惡心17例，一側肢體麻木、無力5例，發(fā)作性猝倒2例，發(fā)作性口周麻木2例，視物模糊4例。術前服用抗血小板聚集、他汀類及穩(wěn)定血壓、控制血糖等藥物超過2個月，效果不佳。其中行支架置入治療22例，另11例因為患者或家屬不同意支架置入治療，而繼續(xù)采用內科治療。

1.2 入選標準 （1）癥狀性患者（椎基底動脈系TIA或非致殘性缺血性卒中）椎動脈直徑狹窄率＞50%，合并對側椎動脈閉塞；（2）癥狀性優(yōu)勢側椎動脈狹窄；（3）癥狀性雙側椎動脈狹窄；（4）癥狀性非優(yōu)勢側椎動脈狹窄，該側椎動脈與小腦后下動脈延續(xù)，患者癥狀與同側小腦PICA供血不足有關。排除標準：（1）合并顱內腫瘤或腦動靜脈畸形；（2）卒中或癡呆所致的嚴重殘疾；（3）6周內發(fā)生過嚴重卒中；（4）無合適的血管入路；（5）患者或家屬不同意［1－2］。

1.3 治療方法 支架成形術前均給予抗血小板聚集、降脂、穩(wěn)定血糖及降血壓藥物等規(guī)范內科治療，TIA多次復發(fā)。術前3 d服用氯吡格雷片75 mg／d，腸溶阿司匹林片100 mg／d，阿托伐他汀片20 mg／d常規(guī)服用。22例患者手術采用局麻19例，全麻3例。選用合適的血管入路，相應的球擴式支架置入系統(tǒng)。術后低分子肝素鈉針6000 U皮下注射，2次／d，連用3 d，服用氯吡格雷片75 mg／d，用3個月至半年；腸溶阿司匹林片100 mg／d，長期應用；阿托伐他汀鈣片20 mg／d常規(guī)服用，輔以降壓、穩(wěn)定血糖等對癥治療。

1.4 隨訪內容 按Malek評分方法評定：（1）1分（極好）：指隨訪期內無神經(jīng)缺損和椎基底動脈供血不足；（2）2分（好）：指無神經(jīng)缺損，在3個月內椎基底動脈短暫性缺血發(fā)作（TIA）不超過1次；（3）3分（較好）：指有輕微的神經(jīng)缺損，每個月椎基底動脈TIA不超過1次；（4）4分（差）：指神經(jīng)狀況無改善和（或）椎基底動脈缺血癥狀呈持續(xù)性；（5）5分：任何原因引起的死亡［3］。術后2 a內隨訪并記錄兩種治療方法患者Malek評分（詳見表1）。

1.5 統(tǒng)計方法處理 數(shù)據(jù)由SPSS 13.0軟件完成，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

球擴式支架置入的33例患者成功率100%，術后隨訪2 a內1例因未正規(guī)用藥，氯吡格雷服用1個月即停用，半年復查CTA顯示患側椎動脈閉塞，但患者無臨床癥狀；1例出現(xiàn)TIA，給予對癥處理好轉；1例因前循環(huán)病變出現(xiàn)智力逐漸下降，無后循環(huán)癥狀出現(xiàn)。其余患者隨訪2 a，無椎基底動脈系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。

內科治療的11例患者中，1例雙側椎動脈開口狹窄的患者隨訪2 a，反復TIA發(fā)作，間斷住院治療，后出現(xiàn)雙側枕葉梗死后出血，再發(fā)枕葉大面積梗死。3例單側優(yōu)勢椎動脈狹窄的患者半年后出現(xiàn)后循環(huán)梗死，導致殘疾。因心肌梗死死亡2例。另5例患者隨訪期間反復發(fā)作TIA，生活不能自理。2組Malek評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 內科與支架置入治療Malek評分比較

3 討論

椎基底動脈系統(tǒng)急性缺血性腦血管病突出的臨床特點為病情重、進展快、預后差，致殘、致死率高，所以臨床上對椎基底動脈系TIA尤其重視，椎動脈狹窄是其病因。

對于癥狀性椎動脈狹窄的治療，目前有內科治療及椎動脈支架成形術。有研究表明，癥狀性椎動脈狹窄病人僅行內科藥物治療，年卒中的風險為10%～24%，而進行支架成形術后30 d內的卒中風險為6.6%，30 d～1 a內的卒中風險為7.3%［4］。本組資料亦顯示，椎動脈支架成形術成功率100%，治療效果明顯優(yōu)于內科治療，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在椎動脈支架成形術治療患者中，1例患者術后因未正規(guī)服藥，半年隨訪時發(fā)現(xiàn)患側椎動脈閉塞，但無后循環(huán)癥狀，可能與慢性代償有關。另有1例隨訪期間出現(xiàn)TIA，加用抗凝藥物癥狀消失，考慮微栓子生成。對未行介入干預的患者實施抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、抗凝、穩(wěn)定血壓、血糖等藥物治療1～3個月，發(fā)現(xiàn)用藥期間癥狀可緩解或減輕，但停藥后癥狀可再發(fā)。主要原因為藥物可預防血栓形成及栓子脫落，但無法解除血管狹窄的進一步加重，無法提供足夠的血流量，保證灌注壓，而影響治療效果。

目前，正規(guī)的介入治療中心手術技術上的成功率都能達到95%以上［5］。失敗的原因是椎動脈血管管徑小，走行迂曲，椎動脈開口處的斑塊較堅硬，造成支架難以放置在最佳位置，且易擴張后發(fā)生回縮。這就要求使用的支架具有良好的柔順性，較強的支撐力和X線下的可視性。對于球囊的選擇要求其直徑應比治療血管的管徑小1個尺寸或0.2 mm，球囊擴張時盡量緩慢，防止血管破裂、血栓形成、遠端栓塞及夾層形成。我們手術成功率高的原因可能是嚴格掌握適應證，術前充分評估，術中謹慎，術后嚴格管理的結果。也可能與本組資料少有關。

結合本組資料，我們認為，對于癥狀性椎動脈狹窄患者，單用內科治療效果差，明確病因后盡早解除狹窄對改善預后有積極意義。椎動脈支架成形術安全性、手術成功率高，不失為治療癥狀性椎動脈狹窄的有效手段。

［1］姜衛(wèi)劍 .缺血性腦血管病血管內治療手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：49.

［2］趙林，劉增品，王鐵剛，等 .椎基底動脈狹窄的數(shù)字減影血管造影診斷及支架治療［J］.臨床薈萃，2006，21（12）：877－879.

［3］Mori T，F(xiàn)ukuaka M，Kazita K，et al.Follow－up study after intracranial percutaneous translu minal cerebral balloon angioplasty［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1998，19（8）：1 525－1 533.

［4］于蘇文，練學，趙建法，等 .支架成形術治療椎動脈狹窄［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2006，5（8）：851－852.

［5］劉新峰 .腦血管病介入治療學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：251－254.