醫(yī)療倫理過失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)之案例研究

王番寧

(遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州 121002)

一、案件的基本情況

患者韓某，山東濟南人。2010年1月初，韓某因嘔吐不止、身體不適到濟南市某醫(yī)院就診，該醫(yī)院初步診斷為“早孕”。由于韓某已經(jīng)育有子女，隨即要求醫(yī)院中止妊娠。就診第二天，醫(yī)院安排韓某做了刮宮手術(shù)。手術(shù)完成后，韓某出院。一個月后，韓某身體依舊不適，再次來到該醫(yī)院就診，然而，意外的診斷結(jié)果是“宮外孕”。韓某大吃一驚:一個月前剛剛做完“中止妊娠”的“刮宮手術(shù)”，現(xiàn)在怎么還會發(fā)生“宮外孕”?韓某立即找到實施刮宮手術(shù)的醫(yī)生了解情況，醫(yī)生的回答更讓她感到意外。醫(yī)生稱，韓某在一個月前做的是“診斷性刮宮手術(shù)”，必須在手術(shù)完成后拿到病理切片檢驗報告作進一步檢查，才能確診是不是宮外孕。但是，韓某做完手術(shù)后就出院了，沒有去拿化驗單，耽誤了進一步檢查，沒有及時查出宮外孕的癥狀。據(jù)韓某回憶，刮宮手術(shù)之后根本沒有醫(yī)務(wù)人員告訴她術(shù)后去拿化驗單。

由于初診沒有及時取回化驗單，并以化驗單為依據(jù)做進一步檢查，韓某出院后宮外孕癥狀急劇惡化。迫不得已，該醫(yī)院在復(fù)診時給韓某實施了輸卵管切除手術(shù)。此后，韓某多次與該醫(yī)院協(xié)商，未果。韓某以該醫(yī)院侵犯其知情權(quán)、生命健康權(quán)為由將該醫(yī)院告上法庭，要求該醫(yī)院賠償各項費用共計17萬元。

二、案件處理及其結(jié)果

法院受理該案后，委托了專門的醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)對醫(yī)院的醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事故進行了鑒定。鑒定結(jié)論認(rèn)為，醫(yī)院為韓某實施“診斷性刮宮手術(shù)”這一醫(yī)療行為并不構(gòu)成醫(yī)療事故，而且在醫(yī)學(xué)上也不存在明顯的過錯。但是，合議庭對案件進行綜合分析后一致認(rèn)為，盡管鑒定結(jié)論肯定了該醫(yī)院實施的“診斷性刮宮手術(shù)”在醫(yī)療行為的技術(shù)層面不存在過錯，但是，在實施“診斷性刮宮手術(shù)”后，醫(yī)院既沒有確定原告是否正常受孕，是否流產(chǎn)成功，而且也沒有提醒韓某取回化驗單，告知韓某有異常情況再及時來院就診，最終導(dǎo)致韓某對自己可能患有“宮外孕”認(rèn)識不足。因此，該醫(yī)院沒有盡到告知義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任。合議庭還認(rèn)為，該醫(yī)師雖然不存在醫(yī)療技術(shù)過失，但沒有盡到告知義務(wù)，存在明顯的醫(yī)療倫理過失，嚴(yán)重侵犯了患者的知情權(quán)。最后，經(jīng)人民法院調(diào)解，韓某和該醫(yī)院達成協(xié)議，醫(yī)院須一次性向患者韓某支付總額為10萬元的人身損害賠償金。

三、案件分析與討論

與患者知情權(quán)相對應(yīng)的是醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)。告知義務(wù)與知情權(quán)是醫(yī)患關(guān)系中的一個重要問題，具有很鮮明的生命倫理特點，同時也是一個法律上的疑難問題?；颊咧闄?quán)在我國醫(yī)事法律領(lǐng)域的諸多法律法規(guī)中都有所體現(xiàn)。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)，在《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)中都有明確的規(guī)定。但是，在違反知情權(quán)的法律責(zé)任方面，關(guān)注更多的是行政責(zé)任，而少有關(guān)于民事賠償責(zé)任的規(guī)定。［1］《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第1款規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，這是醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)盡的一般義務(wù)。需要實施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書面同意。同時強調(diào)，醫(yī)務(wù)人員未盡到前款的告知義務(wù)，造成患者人身損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》實際上重申了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第32條和第11條的相關(guān)內(nèi)容，對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)進一步加以確認(rèn)。［2］

從本案的案情來看，醫(yī)務(wù)人員不存在技術(shù)性過失，但存在明顯的倫理性過失。所謂倫理性過失是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療行為時，基于醫(yī)療職業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德而產(chǎn)生的對患者告知、保密等義務(wù)。［3］又稱為倫理性“注意義務(wù)”或“忠實義務(wù)”。倫理性注意義務(wù)的出發(fā)點是醫(yī)師的職業(yè)道德和人文精神。眾所周知，已婚婦女的非意愿妊娠，一般通過刮宮達到終止妊娠的目的。因子宮內(nèi)膜對卵巢激素有周期性的反應(yīng)，通過診斷性刮宮也可以了解卵巢功能。因此，實施診斷性刮宮，可以了解患者有無排卵?！霸\斷性刮宮”作為一項特殊的醫(yī)學(xué)檢查，在本案中醫(yī)師并沒有向患者韓某說明“診斷性刮宮”的原因、目的及后果等，導(dǎo)致患者韓某認(rèn)為“刮宮”就是“人工流產(chǎn)”。醫(yī)學(xué)是專業(yè)性很強的科學(xué)，有很多專業(yè)術(shù)語，專業(yè)人員有時也未必全面掌握，非業(yè)內(nèi)人士更是很難知曉，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該向患者說明其功能及利弊。本案醫(yī)師沒有履行必要的告知義務(wù)，導(dǎo)致患者進入認(rèn)識誤區(qū)。與此同時，醫(yī)師也沒有提醒患者韓某取回化驗單，并告知“身體不適要及時就醫(yī)”，延誤了患者韓某的治療時機，造成其身心嚴(yán)重傷害。綜上所述，醫(yī)師的未告知與患者韓某的人身損害之間存在著因果關(guān)系，合議庭認(rèn)定醫(yī)師屬于違反告知義務(wù)，侵害了患者韓某的知情權(quán)，應(yīng)依法承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。

四、醫(yī)師告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)師告知義務(wù)起源于紐倫堡審判。近些年，醫(yī)師告知義務(wù)在醫(yī)療糾紛訴訟過程中逐步從一般注意義務(wù)中分化出來而成為特殊注意義務(wù)，即醫(yī)師在進行醫(yī)療行為時，有義務(wù)讓患者取得幫助其作出醫(yī)療決定所必需的足夠信息。對告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，理論界歸結(jié)起來有三種學(xué)說:其一，合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)說，又稱理性醫(yī)生說，是指以同樣客觀條件下臨床醫(yī)生所做說明的程度和范圍作為告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重醫(yī)師利益保護，忽視患者權(quán)利保護。其二，合理患者標(biāo)準(zhǔn)說，又稱為理性患者說，是指以同樣狀況下一般患者作出決定時所需要的主要信息作為告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。合理患者標(biāo)準(zhǔn)說是法律推定的一般患者所需要的醫(yī)療信息，而忽視個體患者不同特點及需求，有利于醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，但不能產(chǎn)生知情同意的法律效果。其三，具體患者標(biāo)準(zhǔn)說，是指以該患者本人進行決定時主觀視為重要的信息 (必須以現(xiàn)實醫(yī)療條件下該醫(yī)生應(yīng)當(dāng)能夠掌握的信息為前提)作為醫(yī)師告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。具體患者標(biāo)準(zhǔn)說對醫(yī)師能力要求較高，現(xiàn)實中難以形成具體標(biāo)準(zhǔn)。具體患者標(biāo)準(zhǔn)說，一方面?zhèn)戎赜诨颊呃娴谋Ｗo，要求醫(yī)方必須充分考慮患者的特殊性 (包括患者的病情及其相關(guān)的治療措施、患者的認(rèn)知能力等)，向患者傳遞必要的醫(yī)學(xué)信息，促使其作出合理的決定，另一方面忽視了“現(xiàn)有醫(yī)療水平”。眾所周知，醫(yī)師告知的內(nèi)容主要由醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀和醫(yī)師本身所掌握的醫(yī)學(xué)知識所決定。衡量醫(yī)師是否履行告知義務(wù)應(yīng)適當(dāng)考慮地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展差異、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素，而不應(yīng)以患者需要為衡量標(biāo)準(zhǔn)。具體患者標(biāo)準(zhǔn)說過多地保護了患者的利益，明顯地加重了醫(yī)師的職業(yè)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險，不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

五、醫(yī)師告知義務(wù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的新思路

1.“必要─充分條件”新標(biāo)準(zhǔn)。其一，“必要”強調(diào)信息的關(guān)鍵性。醫(yī)療信息是一個抽象概念，因醫(yī)務(wù)人員記憶能力與表達方式的差異，醫(yī)療信息在傳遞過程中可能出現(xiàn)信息量的增加或減少，因而對患者的理解和判斷可能產(chǎn)生不同影響。眾所周知，疾病紛繁復(fù)雜，每個患者的體質(zhì)特征又不盡相同，作為醫(yī)師很難準(zhǔn)確與恰當(dāng)?shù)貪M足各個不同患者知情權(quán)的實現(xiàn)。因此，醫(yī)師告知的信息應(yīng)為“必要”信息——即該醫(yī)療信息與患者有利害關(guān)系，對患者權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任發(fā)生實際影響，對患者利益及決定權(quán)具有重大關(guān)系。判斷醫(yī)師是否履行告知義務(wù)或是否存在告知過失，應(yīng)考慮未告知的信息是否必要，而不能機械地認(rèn)為只要沒有告知，就認(rèn)定醫(yī)師告知義務(wù)過失存在。其二，“充分”強調(diào)醫(yī)療信息的深度和廣度。一般說來，告知義務(wù)應(yīng)貫穿于整個醫(yī)療過程。治療前，告知信息包括患者有必要進行的醫(yī)學(xué)檢查項目及其可能存在的風(fēng)險、針對檢查結(jié)果所作出的診斷、疾病治療的可能方案、不進行治療疾病可能的發(fā)展方向。治療中，告知信息是指治療的進展情況:如果是手術(shù)治療，包括可能采取的手術(shù)方案，每一種手術(shù)方案的利弊 (預(yù)期效果和風(fēng)險系數(shù))等;如果是藥物治療，包括使用該藥物的必要性及其可能帶來的毒副作用(昂貴藥物還要說明價格)等。轉(zhuǎn)診 (包括轉(zhuǎn)院和院內(nèi)轉(zhuǎn)科)或出院時，必須告知患者或患者家屬轉(zhuǎn)診的原因和必要性，出院之后的注意事項尤其是禁忌事項?！氨匾浞謼l件”既保證患者能夠獲得必要信息，便于其做出合理決定，又能促使醫(yī)師履行告知義務(wù)，實現(xiàn)患者與醫(yī)師兩者利益的最佳結(jié)合。

2.“溝通─信息對稱”新路徑。醫(yī)療信息交流是醫(yī)患溝通的主要內(nèi)容之一，多數(shù)醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生與醫(yī)患溝通不暢有關(guān)。［4］在醫(yī)療活動中，醫(yī)方就患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等與患者進行有效溝通，是一種法定義務(wù)。醫(yī)師與患者所面對的共同敵人是疾病，共同的努力目標(biāo)是戰(zhàn)勝疾病，因此，他們具有進行良好溝通的可能與基礎(chǔ)。建立這種信賴與合作關(guān)系，在很大程度上取決于有效的醫(yī)患溝通。［5］醫(yī)患之間的最大障礙不是信任危機，而是醫(yī)療信息的不對稱。溝通是實現(xiàn)醫(yī)療信息對稱的唯一途徑。其一，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高溝通意識。溝通是醫(yī)療行為的重要內(nèi)容，貫穿醫(yī)療行為全過程。其二，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極提高溝通技能。溝通是一門藝術(shù)，包含社會學(xué)、心理學(xué)、語言學(xué)等多個學(xué)科知識。因此，良好的溝通能力不是人天生就具備的，它需要后天不斷地訓(xùn)練才能具備。其三，醫(yī)患溝通的目標(biāo)是醫(yī)療信息通俗化、通暢化，將生僻專業(yè)的術(shù)語通過醫(yī)務(wù)人員通俗易懂的語言予以解釋，使患者真正的理解和認(rèn)可醫(yī)療行為的全過程。

醫(yī)患溝通是醫(yī)患情感的聯(lián)絡(luò)，更是醫(yī)療信息的傳遞。通過溝通化解患者疑慮，增強對醫(yī)務(wù)人員的信任和對醫(yī)療行為的理解，有助于良好的醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，這是醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展的客觀需要?？傊?，有效的醫(yī)患溝通有助于建立醫(yī)患之間的信賴關(guān)系，做好醫(yī)療糾紛的事前防范，把醫(yī)患矛盾消滅在萌芽狀態(tài)之中?！?/p>

［1］趙西巨.我國侵權(quán)責(zé)任法知情同意條款評析［J］.中國衛(wèi)生法制，2010，(3):47 ～49.

［2］單國軍.侵權(quán)責(zé)任法判例與賠償［M］.北京:中國法制出版社，2010.243 ～246.

［3］廖煥國.論醫(yī)療過錯的認(rèn)定［J］.政治與法律，2010，(5):18～27.

［4］劉煒，徐宇杰.醫(yī)療糾紛的成因及防范［J］.中國醫(yī)院管理，2005，(11):47 ～48.

［5］孫紹邦.醫(yī)患溝通概論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.6 ～10.