顯微手術治療小腦內成血管細胞瘤的觀察及護理

趙欣，陳靜，曹立

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 神經外科，江蘇 南京210002）

成血管細胞瘤（hemangioblastoma，HB）是一種良性腫瘤，約占整個顱內腫瘤的0.99%～4.70%，占后顱窩腫瘤的10%左右。而發(fā)生于小腦內的HB不同于囊性變以及延髓的HB，是一類位于小腦實質內的HB。尤其是小腦內大型HB，因位置深在、血供豐富，其外科治療具有相當大的挑戰(zhàn)性[1]。我科自2005年6月至2010年10月共收治HB患者68例，其中小腦內HB 24例，通過顯微手術均取得良好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例HB患者中，男14例、女10例，年齡36～70歲，平均（47±8.91）歲。所有患者均以頭痛為首發(fā)癥狀，其中15例伴有共濟失調，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，指鼻試驗陽性；10例伴有惡心、嘔吐和眩暈；8例出現(xiàn)復視、嗆咳等顱神經壓迫癥狀。

1.2 治療及轉歸 本組24例患者中，21例采用俯臥位枕后正中或旁正中切口入路，3例采用側臥位經枕下乙狀竇后入路。位于小腦半球內的腫瘤經皮層最近部位造瘺到達腫瘤，沿腫瘤周圍膠質增生層分離并充分暴露腫瘤，分別電凝離斷供血動脈，再將腫瘤完全切除。24例患者均在顯微鏡下完全切除腫瘤，術后頭顱MRI示無腫瘤殘留。術后1個月內所有患者頭痛、頭暈癥狀得到緩解；15例共濟失調的患者中，14例癥狀改善，1例術后有較嚴重的小腦共濟失調，需扶杖行走；2例術后有復視；其余患者癥狀改善明顯。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 護理人員應多與患者交談，與患者建立良好的護患關系，介紹疾病和手術的相關知識，介紹治療成功的病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；指導患者學會自我調節(jié)，保持情緒穩(wěn)定。同時與家屬進行有效的交流，告知家屬影響患者安全的危險因素及需要采取的安全措施，使患者和家屬對疾病有一定的認識，以消除緊張、恐懼的心理，積極配合治療和護理。

2.1.2 正確評估患者神經功能障礙的狀況并進行針對性指導 由于小腦功能均不同程度受損，本組患者多伴有共濟失調，致使患者行動不穩(wěn)、動作不準確，患者在日常生活中極易發(fā)生跌倒、摔傷等意外傷害。因此應加強患者的健康教育，囑其臥床休息，避免單獨下床活動，以免發(fā)生危險。再者，患者常因頭痛、嘔吐及心理障礙等因素影響食欲，造成患者消瘦，免疫力和對手術的耐受力下降。因此，鼓勵患者在頭痛間歇期進食，食物宜清淡易消化。

2.1.3 呼吸道護理 由于腫瘤位于后顱窩內，患者多有后組顱神經損傷的癥狀，如嗆咳、吞咽反射減弱或消失；加上術中氣管插管刺激，造成氣管黏膜水腫，分泌物不能及時排除，術后患者易并發(fā)肺炎[2]。因此，術前囑患者戒煙，保持口腔清潔，并對患者進行咳嗽排痰的訓練，同時應注意保暖，預防呼吸道感染。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 全麻未清醒者給予去枕平臥位，頭偏向一側，有利于口腔、呼吸道分泌物的排出。麻醉清醒后予抬高床頭30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。健側臥位維持24～48h，一方面防止腦干移位危及生命，同時也能避免因局部受壓、血液循環(huán)不良而影響傷口愈合。翻身方式采取軸位翻身，保持頭、頸、胸呈一直線，動作平穩(wěn)，避免頸部扭曲或動作過猛致腦干擺動或移位，導致患者呼吸功能紊亂甚至發(fā)生呼吸驟停[3]。

2.2.2 病情觀察 由于腫瘤與腦干毗鄰，手術直接或間接影響腦干功能，患者易出現(xiàn)意識和生命體征的改變，故應密切觀察意識、瞳孔、呼吸、血壓變化及有無劇烈頭痛、煩躁不安等顱內壓增高癥狀。每15～30min觀察1次，如出現(xiàn)意識障礙、呼吸變慢或不規(guī)則，應考慮并發(fā)顱內血腫或腦水腫的發(fā)生，及時通知醫(yī)生復查頭顱CT并給予相應治療。因腫瘤位于后顱窩內，術后易并發(fā)枕骨大孔疝，因此特別要注意患者呼吸的頻率和節(jié)律。SpO2能反映呼吸功能及機體氧氣供給狀況，同時可反映患者是否伴有心血管功能的異常，應根據(jù)SpO2及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，采取霧化吸入、拍背、吸痰等有效措施保持患者的呼吸道通暢[4]。

2.2.3 保持呼吸道通暢 由于手術刺激或損傷吞咽神經、迷走神經，常引起患者咳嗽反射減弱和吞咽困難[5]。術后應密切觀察患者的呼吸情況，對全麻未清醒者及昏迷者及時清除其口鼻腔及呼吸道分泌物和嘔吐物，給予持續(xù)低流量吸氧（2～3L／min），以提高動脈血氧飽和度，減輕腦水腫。對于術后清醒的患者，要鼓勵其咳嗽、咳痰。術后2～3d呼吸功能尚未恢復的患者，如有呼吸困難、痰液較多且不易咳出者，應及早行氣管切開術，以保持呼吸道通暢，防止肺部感染的發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥的護理

2.3.1 上消化道出血的護理 主要是由下丘腦及腦干上部受刺激或顱內壓增高導致的應激性潰瘍引起。應注意觀察患者有無上腹部飽脹不適、呃逆、嘔吐咖啡色胃內容物及黑便，對留置胃管者抽吸胃液觀察。已出血者需禁食、水并進行胃腸減壓，給予全身或局部應用止血藥，糾正貧血，防止失血性休克的發(fā)生。本組有1例患者于術后第2天發(fā)生消化道出血，表現(xiàn)為嘔吐咖啡色液體，及時發(fā)現(xiàn)后立即給予禁食，并遵醫(yī)囑靜脈推注凝血酶，止血效果明顯。

2.3.2 腦脊液漏的護理 由于該手術區(qū)常涉及到枕大池、橋前池的開放，又緊鄰第四腦室，術后腦脊液漏是常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為切口皮下積液及腦脊液切口外漏。術后應嚴密觀察切口皮膚顏色及傷口敷料滲血滲液情況，及早發(fā)現(xiàn)后應立即給予硬腦膜縫合、更換敷料或腰大池持續(xù)引流等處理，操作過程中注意遵守無菌原則，預防顱內感染的發(fā)生。本組有1例患者于術后第5天出現(xiàn)腦脊液切口外漏，立即給予腰大池持續(xù)引流并加強抗感染治療，患者未出現(xiàn)顱內感染，1周后治愈。

2.3.3 外展神經損傷護理 顱底及第四腦室的手術操作亦可人為地造成外展神經或外展神經核損傷，引起外展神經麻痹[6]。外展神經支配外直肌，使眼球向外側轉動。若損傷外展神經，則出現(xiàn)水平復視，雙眼向患側側視時明顯。術后檢查患者雙眼各方向的活動情況，若出現(xiàn)側視時外側露白，提示外展神經受損[7]。本組2例患者術后出現(xiàn)復視，檢查后提示為外展神經受損，遂給予肌內注射神經生長因子治療，并指導患者運用頭部轉動代替眼球外展的功能，以減輕復視帶來的不適，并加強對患者的心理疏導和解釋工作。至出院時，2例患者基本上能運用頭部轉動替代眼球外展的功能。

3 小結

顯微外科手術是小腦內成血管細胞瘤的根本治療方法。對于大型富血供的小腦內成血管細胞瘤，由于其位置較深、顯露困難、手術難度大，術后早期易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，若觀察、搶救不及時，可造成嚴重病殘甚至危及患者的生命。對于這類患者，我們的護理體會是：術前重視患者的心理護理，正確評估患者神經功能障礙的狀況并進行針對性指導，充分做好術前準備工作，讓患者以最佳狀態(tài)接受手術；術后要密切觀察患者的生命體征、傷口敷料等情況，預見可能發(fā)生的并發(fā)癥，并給予針對性的護理。以上護理措施是小腦內成血管細胞瘤顯微手術成功的重要保障，對減少并發(fā)癥、促進患者康復、提高患者的生活質量具有重要意義。

[1]樊友武，王漢東，杭春華，等.小腦內實體性血管母細胞瘤的顯微外科治療[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（10）：1189－1190.

[2]俞萍.后顱窩腫瘤圍手術期的觀察與護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，5（10）：30－31.

[3]薛慶澄.神經外科學[M].天津：天津科學技術出版社，1990：243.

[4]趙菊紅，祝萍.無創(chuàng)監(jiān)測血氧飽和度在重型顱腦損傷患者中意義[J].江西醫(yī)藥，2007，42（2）：187.

[5]張麗，高艷秋，趙愛林.巨大橋小腦角腫瘤切除術后伴后組神經損傷患者46例的護理體會[J].解放軍護理雜志，2009，26（2B）：55－56.

[6]雷鵬.顱神經外科學[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2004：2642.

[7]王珈菁，劉帆，胡緹，等.大型橋小腦角區(qū)腫瘤切除術后并發(fā)癥的護理[J].護理學雜志，2011，26（18）：23－25.