頸動(dòng)脈體瘤患者的手術(shù)配合及護(hù)理

馬嫦瑋，沈惠青，秦赟芳，王文棟

（浙江省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，浙江杭州310022）

頸動(dòng)脈體瘤（carotid body tumor，CBT）是發(fā)生于頸動(dòng)脈體的一種罕見內(nèi)分泌腫瘤，僅占頭頸部腫瘤的0.22%［1］。臨床表現(xiàn)為無痛性頸部腫塊，腫塊增大可壓迫神經(jīng)、喉、氣管、食管等，出現(xiàn)腦神經(jīng)癱瘓、吞咽困難、呼吸困難等［2］。偶爾可出現(xiàn)疼痛并放射到同側(cè)頭部及肩部。手術(shù)切除是CBT首選的治療方法，但因其解剖位置特殊，手術(shù)極易造成術(shù)中、術(shù)后大出血，損傷神經(jīng)，發(fā)生腦梗死而引起偏癱、失語等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率很高，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大［3］。因此，手術(shù)室護(hù)士周密的手術(shù)護(hù)理配合護(hù)理計(jì)劃與正確、熟練、高質(zhì)量的護(hù)理配合是手術(shù)過程順利與成功的重要因素，也是手術(shù)中應(yīng)急搶救成功的重要保障?，F(xiàn)對我院16例CBT患者的手術(shù)過程中的護(hù)理配合進(jìn)行回顧性總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1－5月，浙江省腫瘤醫(yī)院共收治16例CBT患者。其中男6例、女10例；年齡27～62歲，平均（41.2±5.6）歲。病灶左側(cè)7例，右側(cè)11例；單側(cè)14例，雙側(cè)2例。所有患者均以頸部腫塊為首發(fā)癥狀，病史10d至20年不等。腫塊大?。?cm×2cm～6cm×7cm，伴搏動(dòng)感12例。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)［4］，其中6例患者行單純腫瘤切除，5例患者行腫瘤切除＋頸外動(dòng)脈切除術(shù)，2例患者行腫瘤切除＋頸外動(dòng)脈切除＋頸內(nèi)動(dòng)脈切除＋頸總動(dòng)脈分叉部切除術(shù)；1例患者行腫瘤切除＋頸外動(dòng)脈切除＋頸內(nèi)動(dòng)脈切除＋頸總動(dòng)脈分叉部切除＋血管重建術(shù)。術(shù)中取弧形切口6例，縱形切口4例，T形切口1例，S形切口4例。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)中出血100～1 000ml，術(shù)中輸血0～1 600ml，術(shù)后復(fù)蘇過程順利。除1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦梗死癥狀，經(jīng)積極治療緩解外，余均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 充分認(rèn)識手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 因該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中可能有大出血而危及生命。手術(shù)護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)方式，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并參加相關(guān)科室術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師探討手術(shù)配合要求及危急搶救預(yù)案，做到有備無患。

2.1.2 完善手術(shù)物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備手術(shù)的相關(guān)器械和所需物品，常規(guī)器械物品包括頸部手術(shù)器械包（蚊式血管鉗、14cm血管鉗、短持針器、布巾鉗、鼠齒鉗、米式鉗、短組織剪、短線剪、22號及11號刀柄、吸引器頭、甲狀腺拉鉤、卵圓鉗、尖刀片、圓刀片、頸部手術(shù)套針、皮膚縫線、1＃及4＃絲線若干。特殊器械物品包括神經(jīng)剝離子、血管阻斷與吻合器械（分別備有動(dòng)脈血管夾、血管阻斷鉗、血管剪、無損傷血管鑷、血管吊帶、沖洗用鈍針頭等）、血管縫線、薇喬線、橡膠手套邊2條（便于出血時(shí)控制出血）、止血材料、明膠海綿、肝素鈉內(nèi)分流管等。此外，洗手護(hù)士應(yīng)提早與巡回護(hù)士配制低分子肝素鈉沖洗液。在術(shù)中血管吻合時(shí)，用沖洗液不斷沖洗吻合口，防止發(fā)生凝血。本院低分子肝素鈉鹽水的配制方法為生理鹽水500ml＋鹽酸利多卡因20ml＋低分子肝素鈉12 500U單位2支。

2.1.3 制定嚴(yán)密的手術(shù)計(jì)劃 因CBT手術(shù)病例較少，缺乏配合經(jīng)驗(yàn)，所以術(shù)前應(yīng)制定周密的手術(shù)護(hù)理計(jì)劃，為手術(shù)順利完成打好基礎(chǔ)。首先，應(yīng)做好患者心理護(hù)理，術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)詳細(xì)查閱病歷，進(jìn)行床邊術(shù)前訪視。CBT生長在頸總動(dòng)脈分叉處，故手術(shù)的難度大、嚴(yán)重并發(fā)癥多，手術(shù)前患者心理負(fù)擔(dān)很重，易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，故應(yīng)重視心理護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)與患者多接觸、溝通，建立良好的信任感，認(rèn)真傾聽患者的傾訴，耐心解釋患者提出的問題。此時(shí)親切的微笑就是無聲的語言，能很好地消除患者心理顧慮。與患者及家屬說明術(shù)中可能出現(xiàn)的出血危險(xiǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)偏癱、腦缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥，并使患者及家屬知情理解。

2.1.4 完善術(shù)前檢查 16例CBT患者術(shù)前行超聲檢查15例、電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)（computed tomography，CT）檢查14例，CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查2例，磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢查4例，數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）檢查9例，DSA下術(shù)前滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞3例，頸內(nèi)動(dòng)脈暫時(shí)性球囊阻斷試驗(yàn)（temporary baloon occlusion，TBO）及Willis環(huán)（大腦動(dòng)脈環(huán)）交叉充盈檢查2例，所有病例術(shù)前均未行頸動(dòng)脈壓迫訓(xùn)練（Matas試驗(yàn)），細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查8例。

2.1.5 預(yù)防感染 感染可導(dǎo)致血管破裂大出血［5］，因此預(yù)防感染是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。應(yīng)注重手術(shù)環(huán)境和手術(shù)人員的手衛(wèi)生，嚴(yán)格檢查無菌物品的有效性，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)防所使用器械及物品被污染，患者在手術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素等。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 巡回護(hù)士的手術(shù)配合 嚴(yán)格核對患者資料，熱情將患者接入指定手術(shù)間；調(diào)節(jié)室溫在22～24℃，連接各手術(shù)管道，建立足部靜脈通路；協(xié)助醫(yī)生導(dǎo)尿并共同安置手術(shù)體位，用方巾妥善包裹患者頭發(fā)防止外露污染手術(shù)野。患者取仰臥位，頭部偏向健側(cè)，肩部墊高，雙眼涂上眼膏并用透氣膠布固定，以保護(hù)雙眼。將患者的四肢妥善地固定在手術(shù)床上。頸動(dòng)脈阻斷后，頭部適當(dāng)用冰袋降溫，以減少腦部缺氧。施行體表降溫時(shí)，巡回護(hù)士將冰袋用棉墊包好，以防局部凍傷，或手術(shù)單潮濕使用電刀時(shí)發(fā)生灼傷。頸動(dòng)脈體瘤的血管非常豐富，手術(shù)切除難度較大，易發(fā)生術(shù)中大出血。巡回護(hù)士應(yīng)認(rèn)真留意手術(shù)進(jìn)程，熟悉手術(shù)步驟，積極主動(dòng)提供手術(shù)所需物品，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察患者的生命體征，預(yù)防、避免血壓波動(dòng)過大。術(shù)后注意觀察患者的意識及肢體活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦部并發(fā)癥。

2.2.2 器械護(hù)士的手術(shù)配合 提早30min洗手，整理好器械臺面，把術(shù)中所需器械及物品按手術(shù)過程有序安放器械臺上。關(guān)注手術(shù)的進(jìn)程，保證術(shù)中所需器械與物品及應(yīng)急使用器械與物品的及時(shí)遞送，保證手術(shù)順利進(jìn)行，以免影響手術(shù)搶救。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)物品。常規(guī)消毒鋪巾，遞22號刀片劃開皮膚，遞蚊式鉗，電刀逐層切開組織，電凝止血。手術(shù)中首先要解剖出頸總動(dòng)脈，沿著頸總動(dòng)脈向遠(yuǎn)端解剖找到頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，充分游離和暴露位于CBT上下方的頸內(nèi)、外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈時(shí)，注意控制出血。此時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好血管吻合器械和血管縫針，如游離血管過程中出血可立即止血。良性瘤體常有完整包膜，遞神經(jīng)剝離子、蚊式鉗、電刀，沿腫瘤包膜將腫瘤完整切除。當(dāng)腫瘤包裹頸外動(dòng)脈難以剝離必須切斷時(shí)，先切斷頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，頸內(nèi)動(dòng)脈與腫瘤粘連稍松。盡量避免阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，對瘤體較大、無法從頸內(nèi)動(dòng)脈上剝離時(shí)，才考慮結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈。當(dāng)CBT為惡性或腫瘤與頸動(dòng)脈緊密粘連時(shí)，要在阻斷血流的情況下將腫瘤連同頸動(dòng)脈一起切除，切除后行血管吻合術(shù)。在阻斷血流前，麻醉醫(yī)生將血壓提高至20～21.3kPa，施行控制性升壓，以防阻斷血流時(shí)對腦細(xì)胞造成損害。護(hù)士準(zhǔn)備好顯微外科器械、無損傷血管縫線、無創(chuàng)血管夾、心耳鉗、內(nèi)分流管等。阻斷血流后，護(hù)士配合醫(yī)生將用低分子肝素鹽水沖洗過的內(nèi)分流管插入被阻斷動(dòng)脈的上、下方，使其通過腫瘤侵犯動(dòng)脈部分，以防切除腫瘤時(shí)有血栓形成。吻合血管時(shí)準(zhǔn)備低分子肝素鹽水不斷沖洗吻合口，以防發(fā)生凝血。如血管吻合不順利，恢復(fù)血流后出現(xiàn)大出血，應(yīng)迅速備熱鹽水紗布壓迫止血，或以明膠海綿、止血材料填充止血，或以血管夾小心鉗夾住出血處，重新阻斷血流后快速用無損傷線修補(bǔ)出血處?；謴?fù)正常血流后，無出血時(shí)取筋膜包裹吻合口，將血壓降至正常，撤去冰帽，緩慢復(fù)溫至正常。腫瘤切除后，以40℃無菌蒸餾水沖洗術(shù)野，止血，放置引流管，逐層縫合。器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)術(shù)中用物。

3 體會(huì)

CBT手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)較少，所以術(shù)前制定完善的計(jì)劃尤為重要。本組16例患者術(shù)前均制定了周密的手術(shù)計(jì)劃，包括患者的病情及心理狀況、術(shù)前檢查以及手術(shù)方式和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中有效的配合方法，均作了詳細(xì)討論，經(jīng)由手術(shù)醫(yī)生認(rèn)可，認(rèn)真實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)到位。CBT與頸部大血管關(guān)系密切，術(shù)中可能引起頸部大血管破裂出血，術(shù)前除準(zhǔn)備好常規(guī)器械，還應(yīng)準(zhǔn)備好血管吻合器械及不同規(guī)格的血管縫線。為防止術(shù)中出血引起血壓下降，術(shù)前應(yīng)選擇好靜脈通路，如術(shù)中因腫瘤與血管關(guān)系密切，分離時(shí)血管破裂，導(dǎo)致急性大出血或血管吻合恢復(fù)血流后出現(xiàn)大出血，這時(shí)保持靜脈通路的通暢是搶救患者的關(guān)鍵。器械護(hù)士在術(shù)中配合過程中應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，動(dòng)作敏捷，注意力集中，保證手術(shù)臺清潔、干燥和手術(shù)視野清晰，傳遞器械做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。巡回護(hù)士應(yīng)該保持室內(nèi)良好的室溫環(huán)境，密切注意患者的生命體征，保證靜脈通路的通暢，及時(shí)提供臺上所需物品，保證各管路與儀器設(shè)備處于正常狀態(tài)，與醫(yī)生密切配合，使患者安全度過手術(shù)期。

［1］Wang S J，ang M B，Barauskas T M，et al.Surgical management of carotid body tumors［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123（3）：202－206.

［2］陳培雪，賴淑蓉，楊云英.頸動(dòng)脈體瘤14例圍手術(shù)期［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（8）：1295－1296.

［3］梅永紅，劉紅菊，王靖.頸動(dòng)脈體瘤患者圍術(shù)期的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25（7B）：55－56.

［4］鄭莉萍，刁培欣，何雪云.頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)患者的護(hù)理進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（12B）：40－41.

［5］劉永琴，朱寶燕.頸動(dòng)脈體瘤圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2007，21（8）：2201－2202.