老年肝癌患者術(shù)后皮膚問(wèn)題的護(hù)理

朱利君，許麗麗，張桂敏，楊美華（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 特需治療一科，上海 200438）

我國(guó)是肝癌的高發(fā)地區(qū)，手術(shù)切除是目前公認(rèn)的治療肝癌的首選方案。但由于肝癌患者大多伴有肝硬化，肝功能代償能力不足，凝血功能差、免疫力低下，術(shù)后極易發(fā)生出血、肝功能衰竭、感染、膽漏及腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥［1－2］。由于老年患者機(jī)體衰老，皮膚也呈現(xiàn)老化，皮下脂肪和細(xì)胞數(shù)的減少使皮膚變薄即菲薄化，特別在手背及前腕部明顯，加之皮膚干燥沒(méi)有彈性，出現(xiàn)皺褶及裂紋，對(duì)機(jī)械性刺激的耐受性降低，易引起瘙癢感；全身免疫功能的降低及皮脂腺分泌的減少，皮膚對(duì)防止微生物侵入的保護(hù)作用也降低，從而容易發(fā)生感染；因皮脂和汗液分泌減少，對(duì)堿的中和能力降低，易引起皮膚炎癥；由于皮膚和肌肉的血液循環(huán)功能下降，局部容易發(fā)生壓瘡。皮膚的衰老不但會(huì)給皮膚帶來(lái)多種疾病，也會(huì)給內(nèi)臟及全身造成不良影響。因此，加強(qiáng)老年患者術(shù)后皮膚的觀察與護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理皮膚問(wèn)題，對(duì)提高患者生存質(zhì)量及降低術(shù)后死亡率有重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2010年3月我院特需治療科的高齡肝癌患者56例，其中男46例、女10例，年齡70～85歲，平均（73.2±3.8）歲。經(jīng)B超、CT或MRI及臨床癥狀、體征確診為肝癌。手術(shù)方式：肝右三葉切除術(shù)2例，左外葉切除術(shù)17例，左半肝切除術(shù)9例，右半肝切除術(shù)8例，左肝三葉切除術(shù)3例，肝Ⅶ＋Ⅷ段切除術(shù)7例，肝Ⅴ段切除＋部分Ⅵ段切除術(shù)6例，中肝葉切除術(shù)4例。其中肝細(xì)胞肝癌51例，膽管上皮細(xì)胞癌3例，混合型細(xì)胞癌2例。所有患者均行手術(shù)切除治療。

1.2 術(shù)后皮膚問(wèn)題 56例肝癌切除術(shù)后患者出現(xiàn)的主要皮膚問(wèn)題：黃疸45例（占80.4%），表現(xiàn)為皮膚瘙癢，呈黃褐色，暗淡無(wú)光澤；腹水29例（占51.8%），表現(xiàn)為腹部膨隆，皮膚緊繃發(fā)亮，變?。浑p下肢水腫16例（占28.6%），表現(xiàn)為雙下肢踝關(guān)節(jié)周圍及足部水腫，嚴(yán)重時(shí)可蔓延整個(gè)雙下肢，呈無(wú)指凹陷，皮膚似黏液性水腫，嚴(yán)重者可有球結(jié)膜水腫；陰囊水腫12例（占21.4%），表現(xiàn)為球形腫物，患者自覺(jué)有腫脹、下墜感，活動(dòng)受限，水腫嚴(yán)重時(shí)可埋沒(méi)陰莖。針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的不同皮膚問(wèn)題，我們采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，所有患者均保持皮膚完好至康復(fù)出院。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 清潔皮膚護(hù)理 保持病房環(huán)境整潔安靜、溫濕度適宜。用溫水擦洗患者全身2次／d，出汗較多者可根據(jù)需要增加次數(shù)。保持床單位清潔、干燥、無(wú)皺折，每日更換床單位及病號(hào)服。換藥、治療及護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，切斷可能的感染途徑。

2.2 黃疸患者的皮膚護(hù)理 黃疸的產(chǎn)生與麻醉后血壓低于基礎(chǔ)血壓、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)而造成肝臟長(zhǎng)時(shí)間的低灌注，導(dǎo)致肝功能受損、膽紅素代謝受阻有關(guān)［3－4］。由于手術(shù)創(chuàng)傷使術(shù)后肝功能受損，膽紅素升高，膽鹽沉積，刺激皮膚神經(jīng)末梢引起全身皮膚瘙癢，尤其夜間表現(xiàn)較為敏感，患者全身可出現(xiàn)新鮮或陳舊性抓痕。發(fā)現(xiàn)上述情況后，立即剪短患者手指甲及腳趾甲，并告知患者不要抓撓皮膚。不可用肥皂或熱水擦洗皮膚或熱水泡腳，以免再次刺激皮膚造成破潰，繼發(fā)感染。用酮康唑軟膏、爐甘石洗劑或止癢地霜涂抹皮膚患處。告知患者穿柔軟棉質(zhì)衣褲，可用洗澡沐浴球輕擦皮膚，或用溫水清潔皮膚后涂抹橄欖油潤(rùn)滑皮膚，必要時(shí)可口服抗過(guò)敏的藥物。臨床密切觀察切口處皮膚有無(wú)紅腫或膽汁樣滲液滲出，及時(shí)更換敷料。若有膽汁樣滲液滲出皮膚表面，可用清水清潔皮膚后，用氧化鋅軟膏涂抹皮膚表面，對(duì)皮膚起到保護(hù)作用。術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱時(shí)，應(yīng)避免用乙醇擦拭皮膚，以免引起皮下出血，可用清涼貼貼于前額、頸部及腹股溝等部位進(jìn)行物理降溫，或用吲哚美辛33mg納肛進(jìn)行降溫。

2.3 腹水患者的皮膚護(hù)理 術(shù)后腹水是多種綜合因素作用的結(jié)果，如行半肝以上肝切除后入肝血流部分受阻使門脈壓力增高、肝臟合成蛋白能力受損、創(chuàng)傷和應(yīng)激、肝腎神經(jīng)反射、水鈉潴留、周圍血管與腎血管舒縮性差異、肝臟局部的特殊生理解剖因素等都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腹水形成［5－6］。應(yīng)注意保護(hù)患者皮膚的清潔和完整性，每2h協(xié)助患者翻身，保持病床與患者背部角度呈45°～60°［7］。背部墊軟枕，使一部分重力落在軟枕上，另一部分重力落在臀大肌上，有利于骶尾部皮膚透氣及保持干燥。雙下肢保持屈曲稍錯(cuò)開的功能位，兩膝間墊薄枕，以免骨隆突處皮膚互相受壓。腹水患者腹部膨隆，應(yīng)告知患者不要將雙手或雙肘部靠近腹部，以免壓紅皮膚造成腹部血液循環(huán)不暢，引起皮膚發(fā)紅破潰，可用棉墊、水墊或氣墊墊于雙手及雙肘靠近腹部?jī)蓚?cè)的部位。若已發(fā)生皮膚破潰，可用龍膽紫涂抹皮膚表面，促進(jìn)愈合。大量腹水使患者有心悸、呼吸困難、脈搏增快等表現(xiàn)，橫膈上抬無(wú)法平臥，我科現(xiàn)使用中藥皮硝處理此類癥狀。讓患者取半臥位或?qū)⒋差^搖起45°，室溫控制在22～24℃，皮硝袋使用面積可根據(jù)腹圍大小自制，應(yīng)注意厚薄均勻（平均厚度為0.9～1.0cm，太薄藥力不夠療效差，太厚患者自感腹部不適、呼吸困難，同時(shí)造成藥物浪費(fèi)），注意使用時(shí)間應(yīng)持續(xù)6～8h。術(shù)后2～5d患者汗液分泌旺盛，汗液包裹于腹帶內(nèi)不易揮發(fā)，導(dǎo)致腹帶、床單及衣服潮濕，致使患者身上皮膚潮濕，皮膚酸堿度發(fā)生改變，導(dǎo)致表皮層的保護(hù)功能下降，皮膚抵抗力差。故應(yīng)經(jīng)常觀察患者腹帶，以保證腹部皮膚干燥。

2.4 雙下肢水腫患者的皮膚護(hù)理 大量腹水時(shí)，患者腹部高度膨隆，致使腹壁緊張度增加，從而導(dǎo)致胸悶憋氣，不能平臥，易形成雙下肢水腫。雙下肢皮膚破潰滲液處容易發(fā)生感染，且患者長(zhǎng)期臥床、抵抗力極低，易導(dǎo)致敗血癥和感染性休克的發(fā)生。因此，破潰創(chuàng)面的治療和護(hù)理非常重要［8］。對(duì)于發(fā)生雙下肢水腫的患者，應(yīng)抬高床尾30°～45°，以利于靜脈回流，以螺旋式按摩雙下肢，減輕水腫。不宜在下肢建立靜脈輸液通路，因下肢靜脈水腫，血液循環(huán)受阻，輸液會(huì)加重水腫，也無(wú)法達(dá)到輸液治療的目的。若患者需要雙下肢肌內(nèi)注射，應(yīng)盡量避開水腫部位，讓患者取側(cè)臥位，示指、中指以圓形按壓3～5min，待水腫消失后再注射；拔針時(shí)應(yīng)用消毒紗布按壓針眼，用力按壓20min后以繃帶壓于針眼處，減少滲液，加壓時(shí)間不可過(guò)短，至少在24h以上，同時(shí)應(yīng)避免壓迫過(guò)緊，造成局部血液循環(huán)不暢而導(dǎo)致皮膚組織壞死。

2.5 陰囊水腫的皮膚護(hù)理 術(shù)后低蛋白血癥及激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)引起水鈉潴留等可導(dǎo)致腹水，致腹部壓力增高，使會(huì)陰及下肢靜脈回流受阻，導(dǎo)致組織內(nèi)水潴留，造成陰囊水腫。老年人陰囊水腫發(fā)生率較高，這與老年人機(jī)體功能減退、肌肉及皮膚彈性差、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降等因素有關(guān)［9］。應(yīng)保持患者陰囊清潔干燥，排尿后及時(shí)用柔軟毛巾擦拭干凈，減少尿液刺激。留置尿管患者應(yīng)保持尿管通暢，每日更換引流袋，早晚兩次用0.05%洗必泰進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理。輕度水腫者適當(dāng)控制活動(dòng)量，短時(shí)間下床活動(dòng)時(shí)可穿緊身棉質(zhì)內(nèi)褲將陰囊托起，防止陰囊下垂導(dǎo)致水腫加重。水腫嚴(yán)重者取平臥位或半臥位，兩腿自然分開，盡量少活動(dòng)，避免水腫對(duì)陰囊刺激造成擠壓與摩擦。可用一次性乳膠手套內(nèi)裝滿2／3溫水，溫度33～37℃，下面墊上薄棉墊起保溫與固定作用，上面用無(wú)菌紗布覆蓋于陰囊水腫下方將其托起，觀察托起部位皮膚有無(wú)發(fā)紅、蒼白和破損，同時(shí)注意水溫變化，以免溫度過(guò)低或過(guò)熱引起燙傷或皮膚皺縮，造成局部皸裂，引起感染［10］。同時(shí)可用中藥皮硝消除水腫。首先測(cè)量陰囊大小，根據(jù)面積大小自制皮硝袋，內(nèi)裝約250 g皮硝制成長(zhǎng)條形袋子，上面覆蓋無(wú)菌紗布，包裹陰囊，持續(xù)時(shí)間為6～8h?？刂骑嬎?，鼓勵(lì)患者做適合自己病情的活動(dòng)，如在床上做四肢運(yùn)動(dòng)。

2.6 其他護(hù)理措施 肝癌患者多合并肝硬變，少數(shù)患者合并有膽囊炎，表現(xiàn)為食欲不振、消化功能差，因此術(shù)后飲食護(hù)理非常重要［11］。一般禁食3d，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后正確指導(dǎo)患者選擇合理的飲食，按順序給予流質(zhì)－半流質(zhì)－普食。老年人的飲食應(yīng)注意選擇易消化、清淡的食物，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如蛋、瘦肉、魚、牛奶、豆制品等以及新鮮的蔬菜與水果，以補(bǔ)充必需的維生素；還應(yīng)增加纖維素的含量，每日不少于30g，保持大便通暢。多飲水或果汁、飲料，防止因缺水而引起皮膚干燥。同時(shí)遵循少食多餐的基本原則，避免生冷及硬性食物，不吃發(fā)霉變質(zhì)的食物；定時(shí)測(cè)量體重，及時(shí)了解營(yíng)養(yǎng)狀況。

癌癥患者的共同特點(diǎn)之一就是恐懼心理和機(jī)體的防御機(jī)能低下，不良的心理反應(yīng)進(jìn)一步影響了手術(shù)效果及患者的術(shù)后康復(fù)。應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，在生活上多給予關(guān)心和照顧，盡可能幫助老年患者解決行動(dòng)不便、就餐時(shí)間長(zhǎng)、著衣困難等問(wèn)題。

3 小結(jié)

老年患者由于機(jī)體功能減退、代謝減慢、皮膚保濕能力降低以及皮質(zhì)和汗腺分泌減少等原因，術(shù)后更易發(fā)生多種皮膚問(wèn)題［12］。老年患者術(shù)后因黃疸引起的皮膚敏感以及腹水引起的皮膚變薄等問(wèn)題發(fā)生比例較高，均可能造成皮膚破潰而繼發(fā)感染，從而影響肝癌術(shù)后患者的治療效果。有些患者術(shù)后同時(shí)合并多種皮膚問(wèn)題，不僅給護(hù)理工作造成一定的難度，而且如果處理不當(dāng)，甚至可能導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)治療的失敗。臨床護(hù)士應(yīng)注意時(shí)刻保持患者皮膚的清潔衛(wèi)生，針對(duì)已發(fā)生的皮膚問(wèn)題給予積極正確的護(hù)理措施，同時(shí)給予飲食及心理方面的護(hù)理，減少術(shù)后患者皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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