多發(fā)傷合并巨大后腹膜血腫患者一例的系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

朱虹，譚麗萍

（蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU，江蘇 蘇州 215000）

多發(fā)傷［1－2］是指同一致傷因素引起的兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖部位或器官損傷，且至少有一處損傷是危及生命的，病死率高達(dá)25%～70%。2011年8月本院重癥監(jiān)護(hù)病房收治了1例多發(fā)傷合并巨大后腹膜血腫患者。通過系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，配合綜合護(hù)理措施，患者病情趨于穩(wěn)定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，46歲，因騎摩托車摔傷于2011年8月13日23：00由巡邏車發(fā)現(xiàn)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。當(dāng)時(shí)患者神志昏迷，予以緊急氣管插管，CT提示顱內(nèi)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦挫裂傷、右側(cè)胸壁挫傷、右側(cè)血?dú)庑亍．?dāng)即行胸腔閉式引流術(shù)，引流出2000ml血性液體，急診行剖胸探查術(shù)＋肋骨內(nèi)固定術(shù)。第2天因心動(dòng)過速持續(xù)無緩解、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降、出現(xiàn)少尿于17：00轉(zhuǎn)入我院。患者入科時(shí)神志不清，GLS評(píng)分為4分，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射遲鈍，體溫35.8℃、脈搏115次／min，呼吸22次／min，血壓91／59mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血氧飽和度95%，呼吸機(jī)輔助通氣中。入院后即行有創(chuàng)血壓和心排量監(jiān)測(cè)。第3天復(fù)查全身CT，結(jié)果提示創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血、多發(fā)性腦挫裂傷伴血腫形成、頭皮下血腫、多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、右側(cè)血?dú)庑?、右胸壁、肩背部、腰部皮下氣腫、腰椎骨折、右側(cè)腎旁腎上腺血腫。第8天患者血尿素氮與肌酐有升高趨勢(shì)，行連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療。第10天行增強(qiáng)CT檢查，提示后腹膜血腫增大，第14至19天行后腹膜穿刺置管以減輕腹腔壓力，每日測(cè)腹圍，每小時(shí)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓。住院期間經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、維持循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者病情趨于穩(wěn)定。

2 護(hù)理監(jiān)測(cè)與干預(yù)

2.1 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)目的是為了早期發(fā)現(xiàn)腹腔間室綜合征和多器官功能障礙的征兆，以便及時(shí)采取有效的治療護(hù)理措施，提高搶救成功率，降低病死率?；颊叱跗诟箖?nèi)壓為32cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），后期為25cmH2O。測(cè)量前患者取平臥位，排空膀胱后夾閉Foley尿管，將12號(hào)針尖插在尿管采樣孔處，膀胱內(nèi)注入50ml生理鹽水，將呼吸機(jī)呼氣末壓力下調(diào)至零，導(dǎo)尿管上提與盆腔壁成90°，以恥骨聯(lián)合為0平面，在大氣壓相通情況下等待水柱上下波動(dòng)自然平穩(wěn)時(shí)，于呼氣末測(cè)量液面下降的數(shù)值。每次測(cè)量前需確保尿管通暢及患者體位合適。因腹內(nèi)壓增高對(duì)各系統(tǒng)有影響，故護(hù)理人員應(yīng)注意監(jiān)測(cè)并及時(shí)采取措施。

2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 腹內(nèi)壓增高時(shí)，患者膈肌上抬，胸腔變小，肺容積減少，肺順應(yīng)性降低，肺泡膨脹不全，通氣／血流比例失調(diào)，通氣與換氣功能障礙，從而導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生［3－5］。采用機(jī)械通氣可利用高壓手段使閉合肺泡張開，改善肺泡內(nèi)氧氣交換，保證動(dòng)脈血和組織內(nèi)有足夠的氧供?；颊吆粑鼨C(jī)使用模式為同步間歇指令通氣，機(jī)控呼吸頻率為20次／min，呼氣末正壓為5cmH2O。臨床根據(jù)血?dú)夥治?、呼吸道阻力、肺順?yīng)性和腹腔壓力變化隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)壓力支持水平及各參數(shù)，選擇最佳呼氣末正壓，一般從3～5cmH2O開始逐步調(diào)節(jié)，以盡量降低呼吸道壓力為目標(biāo)，避免選用不恰當(dāng)?shù)耐饽Ｊ绞沟酶骨粔毫κ苡绊憽Ｔ摶颊吣X挫傷合并肺挫傷是嚴(yán)重而兇險(xiǎn)的疾病，易進(jìn)一步惡化為急性呼吸窘迫綜合征，且還存在多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、呼吸衰竭等亟需解決的問題。肺挫傷時(shí)肺實(shí)質(zhì)出血、水腫、蛋白性滲液浸潤(rùn)以及呼吸道分泌物積聚，使局部某些較大的支氣管被血液和分泌物堵塞而產(chǎn)生肺不張。第6天時(shí)X線胸片提示肺部感染，行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療3次，選用多功能床囑患者左右側(cè)臥翻身，以促進(jìn)痰液引流，其肺部感染癥狀得以明顯控制。

2.3 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 腹內(nèi)壓升高，下腔靜脈受壓會(huì)引起下肢靜脈和門靜脈回流受阻，回心血量明顯減少，心搏出量減少，從而導(dǎo)致各器官系統(tǒng)低灌注。心排血量和外周灌注是評(píng)價(jià)心血管系統(tǒng)功能的主要指標(biāo)，通過血壓脈搏數(shù)值、皮溫、中心靜脈壓、血乳酸等指標(biāo)來反映。患者入科時(shí)存在創(chuàng)傷性休克，血壓81／59mmHg，乳酸為2.1～5.7mmol／L，腹內(nèi)壓為32cmH2O。遵醫(yī)囑采用血管活性藥物多巴胺7μg／kg·min治療。但由于多巴胺維持血壓效果不明顯，故換用去甲腎上腺素1.2mg／h，使患者血壓維持在132～142／60～76mmHg。考慮到患者存在顱腦和胸肺挫傷、肺組織充血水腫、血管通透性增加等情況，輸入大量晶體可使肺血漿膠體滲透壓下降，從而造成肺間質(zhì)水腫，故遵醫(yī)囑予以適當(dāng)補(bǔ)充膠體和及時(shí)輸血為主，以防發(fā)生和加重水腫。

2.4 腎功能監(jiān)測(cè) 腹內(nèi)壓的升高，會(huì)直接壓迫腎血管和腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致體內(nèi)血管緊張素、醛固酮大量增加，使血管阻力增加，從而導(dǎo)致水鈉潴留增加，發(fā)生少尿、無尿及氮質(zhì)血癥。患者巨大后腹膜血腫壓迫右側(cè)腎臟致腎臟灌流不良，加之炎性物質(zhì)釋放，腹膜腔液體大量滲出。入科時(shí)尿量只有880ml／24h，在補(bǔ)足血容量的情況下采用呋塞米40mg靜脈滴注，1次／8h；第8天尿量為90ml／24h，血尿素氮達(dá)到746μmol／L，肌酐達(dá)到50.2mmol／L，給予床旁CRRT治療，以減輕組織水腫，有效清除炎性介質(zhì)。經(jīng)過2周的持續(xù)CRRT治療，第20天該患者的腎功能指標(biāo)明顯下降。CRRT治療模式一般采用連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過模式，以對(duì)流加彌散作用清除體內(nèi)大、中及小分子物質(zhì)和水分。血濾配方為軟袋生理鹽水3000ml＋10%氯化鉀10ml＋10%葡萄糖酸鈣40ml＋25%硫酸鎂3.2ml＋滅菌蒸餾水1000ml。上機(jī)前、中、后查血常規(guī)、凝血系列、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?，以調(diào)整肝素、碳酸氫鈉和血濾液中血鉀配制量。碳酸氫鈉以100ml／h泵入，肝素為8mg／h，肝素和魚精蛋白用量以1∶1比例使用，觀察導(dǎo)管敷料滲血情況。期間跨膜壓、動(dòng)靜脈壓力、濾器壓力下降都維持在正常水平，做好安全監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整液面。

一般情況血透管放置在股靜脈，翻身吸痰及腹壓高可使管路回流不暢，動(dòng)脈端負(fù)壓值過高可致泵停轉(zhuǎn)，可遵醫(yī)囑調(diào)整患者體位，快速吸痰。上機(jī)、換液和下機(jī)時(shí)加強(qiáng)無菌操作，每次血濾結(jié)束接頭處嚴(yán)格消毒，用透明敷料完全封閉導(dǎo)管防血源性感染。

2.5 消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 腹內(nèi)壓的升高導(dǎo)致內(nèi)臟灌注量減低［6］，在細(xì)菌毒素移位至腸道過程中起著重要作用［7］。隨著腹內(nèi)壓升高，小腸黏膜灌流及腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈的血流量降低。后腹膜血腫時(shí)血液滲入腹膜后間隙，刺激周圍神經(jīng)末梢，引起交感神經(jīng)興奮，腸管產(chǎn)生反射性局限性麻痹而致腹脹。該患者經(jīng)肛門指檢后用開塞露肛塞，但效果不明顯，連續(xù)3d便秘，腸鳴音1～2次／min，腹部張力高。故改用大黃10g灌腸，2次／d，3d后解大便，腹內(nèi)壓為27cmH2O。由于大黃具有瀉下作用，必須用開水沖泡才能完全起作用，可保護(hù)胃腸道功能，抑制細(xì)胞因子的釋放，降低炎癥反應(yīng)，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者胃腸功能障礙有較好的療效［8］。第5天患者腹部張力下降，給予開放胃腸道行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，遵循從少到多原則，開始先溫開水250ml／24h，觀察無腹脹后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500ml／24h，每6～8h檢查胃潴留量。

2.6 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 腹內(nèi)壓增高時(shí)胸腔內(nèi)壓和中心靜脈壓也會(huì)升高，從而導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈回流受阻。有研究［9］指出，腹內(nèi)壓增高可增加顱內(nèi)壓并減少大腦灌注壓，腹內(nèi)壓降低可改善上述影響。該患者存在蛛網(wǎng)膜下隙出血和腦挫裂傷，床頭抬高15°～30°，并嚴(yán)密觀察記錄意識(shí)瞳孔。護(hù)理人員交接班時(shí)對(duì)于意識(shí)瞳孔判別要雙人核實(shí)，出現(xiàn)變化引起重視并及時(shí)匯報(bào)。該患者昏迷，評(píng)分為4～5分。

3 小結(jié)

創(chuàng)傷后應(yīng)激、休克、感染等容易導(dǎo)致器官并發(fā)癥，一旦發(fā)生將威脅患者生命。嚴(yán)密觀察病情基礎(chǔ)是加強(qiáng)各系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，針對(duì)患者情況，對(duì)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是預(yù)防多器官功能障礙的關(guān)鍵，可有效預(yù)防腹腔間室綜合癥發(fā)生，提高搶救成功率。

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