AOLISS系統(tǒng)治療膝關節(jié)周圍骨折28例

陜西省榆林市第二醫(yī)院骨一科（榆林719000） 楊文堂 折樹均 賀加明

我院于2008年5月至2010年4月應用AO微創(chuàng)內固定系統(tǒng)（Less invasive stabilization system，LISS）系統(tǒng)治療膝關節(jié)周圍骨折28例，療效滿意，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組28例，其中男17例，女11例，年齡21～72歲。致傷原因：交通傷13例，建筑傷13例，跌傷2例。骨折部位：股骨遠端10例，脛骨近端骨折18例。骨折按AO分類：A型2例；B型18例；C型8例。內固定材料均為AO微創(chuàng)內固定系統(tǒng)（LISS鋼鈦板及螺釘）。

2 治療方法

2.1 術前準備 術前均做了詳細的影像學資料包括骨折部位的正側位片、CT及三維重建。入院當天對股骨骨折患者行脛骨結節(jié)牽引，脛骨骨折患者行跟骨牽引，同時給予消腫對癥治。手術時機的選擇以患肢無明顯腫脹為標準，一般于受傷后3～16d，平均10.3d。

2.2 手術方法 ①對脛骨平臺骨折患者采用硬膜外麻醉或全麻取平仰臥位，在止血帶下手術，常規(guī)消毒鋪巾，患肢呈屈髖25～35度。屈膝30～45度體位。采用脛骨外側平臺斜切口（一般3～5cm），顯露塌陷的骨塊復位、植骨、克氏針臨時內固定。將瞄準器上接骨板順切口置入，緊貼骨面，LISS鋼板經(jīng)骨膜外隧道橫跨骨折端，位于脛骨外側間室，C臂下透視觀察復位滿意，接骨板于骨干的位置適中后，近端用克氏針臨時固定，然后于最遠端在導針下打入克氏針做臨時固定，在遠端第3孔打入拉力棒進行復位，使接骨板于骨干膠貼服。透視下確任位置良好，以體外LISS鋼板主用定位瞄準器進行螺釘固定，一般近端打入3～4枚鎖定螺釘，遠端打入2～3枚單皮質鎖定螺釘可達到有效固定。②對股骨遠端骨折患者采取平仰臥位，氣囊止血帶下手術。膝關節(jié)放于手術臺遠側折伴處，將小腿屈90度，垂于臺下，常規(guī)消毒鋪巾，于膝關節(jié)最外側做縱形切口，直接切開皮膚、皮下、外側韌帶至股骨髁。充分顯露骨折、顯露骨折端復位后臨時固定，插入LISS板，選用克氏針將鋼板于股骨髁作臨時固定，然后牽引復位于近端將拉力鎖定桿鎖定，C臂下見骨折復位滿意，分別于骨折遠近端打入3～4枚鎖定螺釘固定。

2.3 術后處理 術后均無任何外固定，術后1d自主活動趾踝髖關節(jié)，2～3d后開始行股四頭肌等長收縮訓練。5d后行患肢被動緩慢屈伸功能訓練，6～8周開始下床扶拐作患肢部分負重訓練，以后隨訪復查中根據(jù)骨折類型及骨痂生成情況指導患者行康復功能訓練。

3 療效評定 手術早期療效以手術時間、術中失血、傷口愈合時間等進行評定。骨折愈合、功能恢復以及并發(fā)癥發(fā)生分別于術后4、8、12周，6個月及1年門診定期預約隨訪、拍局部X線片觀察骨痂生成量，了解骨折愈合情況。膝關節(jié)評定根據(jù)Merohan療效評定標準進行。優(yōu)：膝關節(jié)伸15度，屈135度，無痛；良：膝關節(jié)伸30度，屈120度，偶有疼痛；可：膝關節(jié)伸40度，屈90～120度活動時疼痛；差：膝關節(jié)伸40度，屈小于90度，疼痛反復不定。骨折愈合評定標準為臨床表現(xiàn)骨折端完全負重、無痛、局部無扣痛，局部X線片示骨折線消失。

結 果

本組28例，傷口均一期愈合，隨訪時間為3～20月，平均10個月。手術時間為40～130min，平均8min。術中出血100～400ml，平均240ml。根據(jù) Merchan療效評定標準：本組28例中優(yōu)18例，良9例，可1例，優(yōu)良率為98.2%。

討 論

高能量暴力傷引起膝關節(jié)周圍性骨折，由于其復位及固定的復雜性，極易引起畸形愈合、延遲愈合、關節(jié)僵硬，感染等一系列并發(fā)癥。對于手術成功的關鍵是保守骨折端血供，骨折的有效復位固定及關節(jié)功能的恢復，普通鋼板對骨折周圍的血供破壞較大，交鎖定內釘難以達到有效的內固定，外固定支架雖然能取得較好的效果，但長期超關節(jié)固定愈合并針對感染，固定松動，關節(jié)僵硬，造成行動不便，影響關節(jié)功能的康復。而AOLISS系統(tǒng)是一塊通過微創(chuàng)小切口置入的鋼板與可以與鋼板鎖定在一起的螺釘組成。當螺釘與鋼板鎖定后構成了一個整體，具有角度的穩(wěn)定性，在軸向負荷時不含發(fā)生螺釘松動。它是一項經(jīng)皮微創(chuàng)內固定新技術，為現(xiàn)代臨床骨折治療帶來了全新的理念，秉承了骨科生物力學固定——生物接骨術原則，利用合理的復位技術，盡量保護了骨折部位的血供。強調有效固定而非堅強固定，已達到骨折合理的生理固定，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科新的技術原則。

對于股骨下段骨折，LISS系統(tǒng)適用于膝關節(jié)面的粉碎性髁部后干骺端骨折，尤其適用于所有骨質疏松患者，因為鎖定螺釘能將疏松的骨質所不能承負的壓力轉移到接骨板上，改善了骨質疏松的受力和負荷［1］。對于脛骨近端骨折，LISS鋼板適用于干骺端粉碎性骨折，因其成角穩(wěn)定性能避免膝內翻的發(fā)生。

本組通過對18例脛骨平臺骨折和10例股骨遠端骨折進行AO微創(chuàng)內固定系統(tǒng)治療，結果優(yōu)18例，良9例，可1例，優(yōu)良率為98.2%，臨床效果較好。這是由于：①采用LISS鋼板微創(chuàng)內固定技術進行治療手術切口小，創(chuàng)傷少。經(jīng)皮切口經(jīng)下肢長骨外側與肌肉間隙置入放置，LISS接骨板的每個鎖定螺絲可借助瞄準器經(jīng)皮擰入，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術原則；②固定可靠。LISS系統(tǒng)是通過微創(chuàng)小切口置入的鋼板以及和鋼板鎖定的螺釘組成，螺釘與鋼板構成了一個整體，具有角度穩(wěn)定性，在軸向負荷時，不會發(fā)生螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來維持，固定可靠［2］。③加快了骨折愈合，由于在復位固定時骨折端無需顯露，無需破壞局部血供，同時LISS鋼板對骨面無壓迫，是一種不接觸鋼板對骨折端血運無干擾，減少了骨折部位血供的破壞而加快骨折早時愈合。④術后能早期開展康復功能訓練，手術恢復快。一般患者術后就可以作趾踝及股四頭肌、小腿肌群的功能訓練，3～5d后可以在非負重狀態(tài)下進行膝關節(jié)活動，如果沒有疼痛，可以扶拐站力漸負重行走到棄拐行走，大大縮短了治愈時間。

通過手術，我們體會：①術前要充分牽引，矯正骨折的短縮畸形及關節(jié)面的有序排列；②涉及骨折遠端關節(jié)骨折必須切開直視下解剖復位關節(jié)面用克氏針臨時固定；③骨折必須在良好的復位（恢復肢體的長度、力線旋轉）后經(jīng)肌肉下隧道插入LISS鋼板，并且維持骨折復位狀態(tài)下螺釘?shù)墓潭āＨ绻钦鄯鬯閲乐?，有以測量健側肢體的的長度做對比，插入鋼板時要手法輕柔，不要損傷骨膜及骨折端的軟組織；④ 螺釘鎖定鋼板可以改變螺釘固定的方向，放置鋼板時股骨位于股骨外側正中股骨髁部可在關節(jié)切口處直視下看到，近端鋼板要在C臂下證實、對于脛骨平臺塌陷應行植骨對于干骺端骨缺損通常不必要植骨。

總之，微創(chuàng)LISS系統(tǒng)治療膝關節(jié)周圍復雜骨折具有創(chuàng)傷小、疼痛小、出血少、術后并發(fā)癥少、骨折愈合快、功能恢復快優(yōu)勢，是治療膝關節(jié)周圍骨折安全有效的方法。

［1］ 黃長明，胡喜春，王建雄，等.膝關節(jié)周圍多節(jié)骨折微創(chuàng)手術治療［J］.實用骨科雜志，2007，13（7）：107－109.

［2］ 葛 勇，張 馳.通過AO微創(chuàng)內固定系統(tǒng)治療膝關節(jié)周圍骨［J］.實用骨科雜志，2008，14（6）：364－366.