人工髖關節(jié)置換術后感染與手術操作關系分析

李鐵軍，劉 靜，李茂清，張東虎，王曉敏

（1.中國人民解放軍第251醫(yī)院，河北張家口075000；2.河北省張家口市中心血站，河北張家口075000；3.河北省宣化眼科醫(yī)院，河北宣化075100；4.河北省張家口市馨仁醫(yī)院，河北張家口075000）

人工髖關節(jié)置換術的感染是人工髖關節(jié)置換術最嚴重的、災難性的并發(fā)癥，其發(fā)病率雖然已由過去的11%降至現(xiàn)在的1%甚至更低［1－2］，但隨著人工髖關節(jié)置換術技術的成熟及病例的不斷增多，其已然成為目前人工關節(jié)成形領域一個頗受關注的問題.我院近4年中共開展人工髖關節(jié)置換術619例，其中發(fā)生感染者23例，感染發(fā)生率為3.7%.現(xiàn)就導致人工髖關節(jié)置換術后感染與手術操作對局部因素影響之間的關系分析如下.

1 資料及方法

中國人民解放軍第251醫(yī)院2007－05—2011－05月4年間進行人工髖關節(jié)置換術手術619例，23例在手術后發(fā)生不同程度的感染，占全部病例總數(shù)的3.7%.

在整理資料時發(fā)現(xiàn)619例患者手術主刀醫(yī)生共有4名，由少至多排列為A：98例，B：133例，C：190例，D：198例.其中發(fā)生感染的23例患者分布為A：2例 （股骨頸骨折合并冠心病、糖尿病1例，單純股骨頸骨折1例），B：1例 （單純股骨頭缺血性壞死1例），C：17例，D：3例 （股骨頭缺血性壞死合并類風濕性關節(jié)炎伴髖關節(jié)強直1例，單純股骨頸骨折1例，全身嚴重多發(fā)損傷、失血性貧血、肺感染、泌尿系真菌感染伴股骨頸骨折1例）.619例手術均在百級層流手術室完成，人工假體廠家為3家，用量分別為190例、201例、228例，4名醫(yī)生使用情況基本均勻.

2 結 果

發(fā)生感染的23例患者分布為：醫(yī)生A：2例感染率約為2%，醫(yī)生B：1例感染率約0.75%，醫(yī)生C：17例感染率約為8.9%，D：3例感染率約為1.5%.感染病例集中在醫(yī)生C，與其收治患者復雜及病情較重有關，但不得不考慮術者手術操作技巧的原因，筆者通過親自參加手術及手術觀摩發(fā)現(xiàn)醫(yī)生C在手術時對周圍軟組織的損傷遠大于其他醫(yī)生.

3 討 論

人工髖關節(jié)置換術后感染的因素是多樣的，患者術前的機體情況、合并癥是術后感染的重要的原因.人工髖關節(jié)置換術后感染具備三個最基本的條件：①感染源細菌；②利于細菌生繁殖的環(huán)境；③機體的防御反應能力低下.術者操作時對周圍軟組織損傷大造成組織壞死的機率增加，同時局部出血增加術后引流不暢會導致感染的幾率增加的觀點，現(xiàn)行文獻中未發(fā)現(xiàn)較為詳細的報道.

3.1 感染源細菌

人工髖關節(jié)置換術后感染的致病菌來源于傷口細菌、手術過程中的污染或是其他部位的感染灶通過血源擴散所致.有報道指出人工髖關節(jié)置換術后感染病例中，革蘭陽性球菌占76%，其中表皮球菌和金黃色葡萄球菌占45%［3］.統(tǒng)計病例中，金葡菌、表皮葡萄球菌占42.9%，基本與文獻值相近.但統(tǒng)計病例中出現(xiàn)G－桿菌占28.6%，G＋鏈球菌14.3%，人工髖關節(jié)置換術后感染的致病菌向多元化發(fā)展，給臨床防治帶來困難.

3.2 利于細菌生長的環(huán)境

細菌生長、繁殖有四個最基本的條件：①營養(yǎng)；②溫度；③酸堿度；④氣體環(huán)境.

3.2.1 營養(yǎng) 營養(yǎng)充足是細菌新陳代謝的物質基礎.包括無機鹽類、水分、蛋白質和糖等.主刀醫(yī)生C在術中操作相對粗暴對周圍組織損傷很大，習慣性應用高頻電刀分離組織造成軟組織灼傷嚴重，術后局部壞死的幾率增高，壞死的組織為細菌生長創(chuàng)造了非常有利的生長條件.手術區(qū)域內如果有細菌侵入，便可迅速生長繁殖.

3.2.2 溫度 根據(jù)生長環(huán)境溫度細菌分為嗜冷菌、嗜溫菌、嗜熱菌.目前文獻中報道的髖關節(jié)置換術后感染致病細菌大部分為嗜溫菌，適合生長的溫度為：20～40℃，人體平均體溫37℃正好是最適生長溫度，致病菌容易生長繁殖.

3.2.3 酸堿度 細菌新陳代謝中，酶的活性p H值是有一定范圍的.多數(shù)病原菌合適p H為7.2～7.6，正常人血液p H為7.35～7.45，適宜致病菌生長、繁殖.

3.2.4 氣體環(huán)境 氧氣是否與細菌生長相關，根據(jù)生長對氧氣所需細菌分為兼性厭氧菌、厭氧菌、微需氧菌、需氧菌.導致人工髖關節(jié)置換術的感染病原菌大多可在有氧及無氧的環(huán)境中生長［5］.進行手術為細菌創(chuàng)造了開放的有氧條件，而切口的封閉為細菌提供了貧氧環(huán)境.

3.3 機體防御能力低下

手術對機體防御是一個較大的打擊，手術操作可以對手術局部組織造成較大的創(chuàng)傷，可使關節(jié)局部的抵抗力明顯下降.如果采用骨水泥固定型人工假體置換，盡管骨水泥的組織相容性較好但仍可以降低局部組織抗感染能力，且骨水泥凝固后不規(guī)則的表面和骨水泥單體釋放后對局部的作用，很有可能間接的促進感染的發(fā)生［6］.如果接受手術的患者有其他全身性疾病，術前未很好的控制或治愈，則會因自身機體防御能力低下非常容易發(fā)生術后感染.在手術中如果操作時對局部軟組織損傷很大同樣會導致機體的防御能力下降，成為發(fā)生感染的一個因素.

綜上，導致人工髖關節(jié)置換術后感染的因素是多樣化的.只要有致病菌的侵入加之手術創(chuàng)傷為致病菌的生長提供了良好的生存環(huán)境，一旦機體出現(xiàn)抵抗力低下，則這種感染幾乎是不可避免的.因此，術前充分準備，合理控制、治療原發(fā)疾病及伴發(fā)疾病，提高患者術前機體抗病能力，加強手術部位局部準備工作，將患者術前對疾病、手術及術后相關情況的認知及認可納入治療過程中；術中嚴格無菌操作，盡可能提高手術環(huán)境的潔凈程度；力爭減少不必要的創(chuàng)傷，術中操作技巧是非常重要的，減少對手術部位軟組織的損傷及周圍組織的壞死，徹底止血減少血腫形成，對降低術后感染有一定的幫助.本組感染病例中主刀醫(yī)生C在術中操作相對粗暴對周圍組織損傷很大，特別是習慣性、頻繁使用高頻電刀分離組織造成局部軟組織灼傷嚴重，術后局部壞死的幾率增高，對術中止血徹底不夠重視不以為然甚至過于自信錯誤的估計了自己的手術技能水平，不去穩(wěn)妥的安放引流設備，術后過早拔除引流設備，致手術局部組織壞死增多、積血增多、積液不能有效排出，為侵入細菌生長提供了很好的條件.主刀醫(yī)生C發(fā)生術后感染的幾率為8.9%，幾乎接近文獻報通的最高值11%.筆者在整理資料時發(fā)現(xiàn)的這一現(xiàn)象加以分析認為由于術者手術技巧的原因對手術局部情況的影響可能會成為術后感染的一個重要因素，希望引起同道重視，減少術后感染的發(fā)生.

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