30例腹部手術后早期腸梗阻的診斷與治療

孫俊峰

(大同煤礦集團第二醫(yī)院，山西大同 037031)

腹部手術后早期腸梗阻是腹部手術后常見的并發(fā)癥，是指在腹部手術后早期，通常是2周內發(fā)生的腸梗阻，約占術后腸梗阻的25%［1］。該病的發(fā)病機制較為復雜，主要由于腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內炎癥引起腸壁的水腫和滲出而引起的［2］。其診斷和治療與普通的腸梗阻不同，具有一定的特殊性。若對其認識不足，處理不當，則可能引發(fā)腸瘺、短腸綜合征和敗血癥等嚴重并發(fā)癥。本文回顧分析了大同煤礦集團第二醫(yī)院2004年3月至2011年3月收治的30例腹部手術后早期腸梗阻患者臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2004年3月至2011年3月腹部手術后并早期腸梗阻的30例患者作為研究對象，均為男性，年齡25～50歲，平均(43.5±6.2)歲。30例腸梗阻患者均為行開腹手術后的并發(fā)癥。其中，外傷性腸破裂15例，占50%;外傷脾破裂6例，占20%;外傷性肝破裂6例，占20%;急性膽囊炎、膽囊結石3例，占10%。

1.2 臨床表現(xiàn)

腹部手術后早期腸梗阻的臨床表現(xiàn)與其他類型的腸梗阻的臨床表現(xiàn)基本相同?；颊咧饕憩F(xiàn)為腹脹、排氣、肛門停止排便、惡心、嘔吐等癥狀。本資料30例腸梗阻患者中，以腹脹、排氣、肛門停止排便為主要癥狀者21例，以惡心、嘔吐為主要癥狀者9例，嘔吐物中含有膽汁。體格檢查，腹部有固定壓痛點者8例，腹部有壓痛性包塊者9例，腹部呈滿腹膨隆狀、無蠕動波或腸型伴輕度壓痛者13例。

1.3 影像學檢查

腹部X線影像學檢查顯示，24例患者腹部有多個大小不等、呈階梯樣排列的液氣平面;腹部CT檢查顯示，3例患者腸管外周有模糊的脂肪層，可見絮狀滲出物，提示腸梗阻;進行腹部彩超檢查顯示，3例患者腹腔有少量積液。CT檢查對于排除機械性腸梗阻有重要意義。

1.4 治療方法

確診為腹部手術引起的早期腸梗阻后，采用保守治療方法。禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，給予蛋白、脂肪乳、氨基酸及復合維生素等腸外營養(yǎng)支持，減少對患者胃腸道的刺激，并維持水、電解質和酸堿平衡。靜脈推注5 mg地塞米松，4次/d，1周后停藥;同時給予奧曲肽等生長抑素治療，根據(jù)患者病情嚴重程度選擇性使用抗生素治療。治療期間密切關注患者的病情和臨床表現(xiàn)，對于病情惡化、有腹膜炎和腸壞死跡象時及時進行手術。

1.5 治療結果

本組30例腹部手術后早期腸梗阻患者，均采用保守方法進行治療。所有患者均治愈，治愈率為100%。平均治療時間為(6.3±1.4)d。對患者進行1個月的隨訪，均無復發(fā)。

2 討論

腹部手術后早期腸梗阻是指術后30 d內腸蠕動恢復后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀、體征及X線影像學存在腸梗阻證據(jù)的一類腸梗阻。多發(fā)生于手術時間長、操作范圍廣、污染重、出血多、腹部創(chuàng)傷嚴重的腹部手術后［3］。

有文獻報道，腸梗阻多發(fā)生在術后1個月之內，腹脹多為對稱性［3］。患者具有腸梗阻的癥狀、體征，以腹脹為主要臨床表現(xiàn)，患者較少出現(xiàn)腸絞痛，無腸型或蠕動波［4］。與機械性或麻痹性腸梗阻相比，腹部手術后早期腸梗阻的癥狀較輕［5］。觸診有柔韌感，患者沒有明顯腹膜炎的體征，觸及不到腸襻或包塊［6］。

術后早期腸梗阻的發(fā)病原因目前尚不清楚，但可能與以下因素有關:a)患者術后腹膜滲出較多，發(fā)生腹膜后感染或血腫;b)術后早期發(fā)生腸粘連;c)術后患者正常的體液、神經調節(jié)被破壞，激活交感神經和腸道肌層的炎癥反應［7］。

腹部手術后早期腸梗阻容易誤診，需要與其他類型的腸梗阻以及術后腸麻痹進行鑒別診斷。重點檢查和對比患者腹痛、惡心嘔吐的嚴重程度，停止排便的時間以及腸鳴音改變情況等。一般患者腸麻痹的時間超過4 d，有陣發(fā)性加重的腹痛，持續(xù)增多的胃管流量，結合CT、X線片和MRI等影像學檢查資料進行確診。

術后腸梗阻多采用保守治療，如對患者進行胃腸減壓、增加腸外營養(yǎng)以補充蛋白、糾正電解質紊亂，進行胃復安、奧曲肽等藥物治療。早期應用奧曲肽能夠減少患者胃腸道的分泌，減輕梗阻近端腸腔內消化液的淤積，從而使腸腔擴張程度降低，利于腸壁水腫的消退。有研究指出，在腸外營養(yǎng)的基礎上應用奧曲肽治療腸梗阻，能夠減少90%分泌的消化液［7］。本資料對30例腹部手術后早期腸梗阻患者均采用保守治療，治愈率100%，且隨訪1個月后無復發(fā)病例。

臨床需要掌握腹部手術后早期腸梗阻的手術指征，以便及時采取手術治療，防止病情惡化和并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻報道［7］，臨床出現(xiàn)以下情況時可以進行手術治療:a)保守治療后患者病情沒有改善或繼續(xù)加重，CT或B超等影像學檢查發(fā)現(xiàn)胰外浸潤范圍不斷增大。b)患者病情進展迅速，腹膜刺激癥和腹脹明顯，生命體征不穩(wěn)定，通常在24 h時引起多臟器功能的下降。c)患者并發(fā)膽結石梗阻，需要進行手術。d)若患者體溫持續(xù)在38.5℃以上，胰腺壞死組織有氣泡，對腹腔內液體進行細菌培養(yǎng)結果陽性，則認為患者有胰腺壞死后繼發(fā)感染，需要進行手術。本研究中沒有符合手術指征的患者。

筆者認為術后早期腸梗阻患者的治療需要注意以下幾點:首先應對患者進行胃腸減壓，其次應補液以糾正水、電解質和酸堿平衡失調和低蛋白血癥。再次，對患者進行藥物治療，如應用糖皮質激素、胃腸動力藥、生長抑素和抗生素等。多數(shù)術后早期腸梗阻患者經過積極的治療梗阻癥狀能夠得到有效的緩解。但也有部分患者病情惡化，出現(xiàn)手術指征，需要進行手術治療。

總之，臨床應根據(jù)患者的癥狀、體征和影像學檢查結果對早期腸梗阻患者進行早期診斷和鑒別診斷，確診后進行積極的保守治療能夠顯著改善患者的癥狀，治愈率高。有癥狀惡化的情況時，應早期及時進行手術治療。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

［2］李幼生，黎介壽.再論術后早期炎性腸梗阻［J］.中國實用外科雜志，2006，26(1):38-39.

［3］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

［4］邊明星，崔海潮，羅 明，等.腹部手術后早期炎性腸梗阻的診治［J］.黑龍江醫(yī)學，2010，34(3):199-200.

［5］龔劍峰，朱維銘，李 寧，等.激素和營養(yǎng)支持聯(lián)合治療術后早期炎性腸梗阻［J］.中華普通外科雜志，2005，20(4):2571.

［6］龔 偉，徐美東，姚禮慶.腹部術后早期炎性腸梗阻的處理［J］.中國臨床醫(yī)學，2008，15(6):824-825.

［7］李 寧.重視腹部手術后腸梗阻的非手術治療［J］.中國實用外科雜志，2008，28(9):689-691.