78例危重患者人工氣道的管理及護理

龔連紅，劉小華，魏鶴群，譚 靜

（南昌大學第二附屬醫(yī)院麻醉蘇醒室，南昌 330006）

人工氣道是將導管經鼻或口插入氣管或氣管切開所建立的通道［1］。由于人工氣道的建立，破壞了上呼吸道正常的解剖及其自然防御功能，增加了呼吸道感染的概率，因此，完善的氣道管理是預防肺部感染及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的重要手段，是危重患者搶救成功的關鍵所在。本文將78例建立人工氣道患者的護理和管理方法總結報告如下。

1 臨床資料

2011年1—7月，南昌大學第二附屬醫(yī)院麻醉蘇醒室共收治78例建立人工氣道的危重患者。其中男50例，女28例；年齡26～88歲，平均59歲；氣管插管60例，氣管切開18例，其中上呼吸機55例；置管時間最短10 h，最長11 d。病種:急性胰腺炎10例、肝門膽管癌28例，食管癌5例，腎上腺腫瘤3例，重癥肺炎4例，多發(fā)性外傷24例，喉癌4例。住麻醉蘇醒室時間平均5 d，1例自動出院，其余均安全送返病房。

經過嚴格、有效、細致的人工氣道管理和護理，本組無一例由于護理不當引起的氣道阻塞和窒息，減少了并發(fā)癥，提高了護理質量及搶救成功率。

2 護理體會

2.1 氣管插管的護理

2.1.1 氣管插管的位置管理

經口氣管插管成人深度22～23 cm，導管外露約5～6 cm，經鼻氣管插管深度26～28 cm，導管外露約3～5 cm；氣管插管成功后護士應立即聽診兩肺呼吸音是否對稱，最佳位置為導管末端在氣管中下1/3處，必要時可行床邊X線攝影以確定導管位置［2］。插管成功后妥善固定導管，約束患者四肢，定時測量導管外露末端距離門齒或鼻孔的長度并準確記錄，每班做好標記交接班。

2.1.2 人工氣道的護理

插管后患者的頭部取位應稍后仰，以減輕導管對咽、喉的壓迫，定時左右轉動頭部，變換導管壓迫點，防止局部黏膜損傷；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，保持有效濕化；做口腔護理時應由2人操作，每日用3%的硼酸水或3%的雙氧水洗滌口腔3～5次，并用清水沖洗，以防口腔炎的發(fā)生；每天更換固定膠布或邊帶，護理結束后對導管插入的深度進行記錄；導管套囊充氣適當，壓力不應過高以致影響氣管黏膜的血液供應。危重患者機體抵抗力減弱，機械通氣以及反復氣管吸引或給藥等操作，容易引起醫(yī)源性污染導致通氣相關性肺炎，故各種操作均須嚴格無菌操作，注意吸痰的流程順序：先氣管后鼻腔、口腔。

2.2 氣管切開的護理

2.2.1 氣管切開位置的管理

氣管切開套管固定牢靠、松緊適當，邊帶能容納一手指為宜；要經常檢查套管位置是否松動；注意調整通氣管道與氣管切開導管開口的距離和高低，使兩管道適當連接，以免呼吸機管道的重力過度壓迫氣管切開導管而造成氣管黏膜壞死。

2.2.2 氣管切開的傷口護理

每天更換傷口敷料1次，有分泌物污染時隨時更換，切口周圍用75%乙醇棉球消毒，每天1次。氣管切開1周內因瘺道未形成，容易造成套管滑脫引起氣道阻塞，一般不更換固定帶，如確實要更換，應由2人操作，1人固定套管，另1人更換邊帶。

2.2.3 金屬內套管的消毒

金屬內套管的消毒常用方法有煮沸法、2%戊二醛浸泡法和3%過氧化氫浸泡法。其中3%過氧化氫浸泡法能最有效地祛除痰臭味、省時省電、效果可靠、并可預防交叉感染［3］。內套管拔出至放回時間應﹤10 min，外套管在氣管切開瘺道未形成前，除非有特殊情況，如氣囊破裂漏氣，否則不能隨意更換氣管導管，確須更換時必須由相關醫(yī)師進行操作，以免發(fā)生意外。

其他護理內容和方法與氣管插管護理相同。

2.3 導管氣囊的管理

2.3.1 氣囊壓力

氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素。氣囊壓力應保持在2.45 kPa（25 cmH2O）以下。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常常稱為最小封閉壓力。判斷最小封閉壓的方法：1）將聽診器放置頸、喉及氣管部位，給氣囊充氣，直到氣囊周圍完全不漏氣。2）正壓機械通氣時，逐漸從氣囊抽氣，每次抽氣0.25～0.5 mL，直到吸氣壓力到達峰值時出現少量漏氣為止，再注入0.25～0.5 mL氣體。3）持續(xù)氣道正壓的患者，逐漸從氣囊抽氣，每次抽出0.25～0.5 mL，直到呼氣期出現少量漏氣為止，然后再注入0.25～0.5 mL氣體［4］。

2.3.2 氣囊放氣

一般不主張常規(guī)定期放氣，因氣囊放氣時間短，氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細血管血流難以恢復；對于機械通氣條件較高的患者，氣囊放氣將導致肺泡通氣不足；常規(guī)的氣囊放氣、充氣往往使醫(yī)護人員忽視充氣容積或壓力的調整。一般每天氣囊放氣1～2次，目的是清除停留在氣囊上的呼吸道分泌物，一方面減少呼吸道分泌物對氣管黏膜的刺激，另一方面減少氣囊上分泌物流入下呼吸道引起通氣相關性肺炎。氣囊放氣前，首先抽吸凈氣管、鼻腔、口腔內分泌物，更換吸痰管，把吸痰管插入超過氣管插管或氣管切開管內2 cm，邊抽吸邊放氣囊，吸干凈氣囊上呼吸道分泌物，然后把氣囊充氣再固定氣管導管。

2.4 人工氣道的濕化

當建立人工氣道后，吸入氣體繞開了具有加溫和加濕功能的上呼吸道，使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾等功能消失，防御功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的重要環(huán)節(jié)。

2.4.1 呼吸機的加溫濕化

呼吸機的加溫濕化器是利用水加溫至一定溫度后產生蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸汽的作用達到呼吸道濕化的目的。機械通氣的患者，一般送入的溫度宜控制在32～37℃，如超過40℃可能造成氣道燙傷。

2.4.2 氣道內持續(xù)滴注濕化液

臨床氣道濕化最普遍應用的濕化液是0.45%的生理鹽水，吸入后在氣道內濃縮，使之接近0.9%的NaCl，對氣道無刺激。滴注方法：用注射器連接靜脈用頭皮針，用頭皮針插入吸氧管上；或去掉頭皮針保留小橡膠管，再將小橡皮管與輸送氧氣導管一起插入氣管導管內固定，用恒速泵以每小時3～5 mL速度滴入，使氣道濕化。

2.4.3 氣道內霧化吸入

氣道內霧化吸入用于脫離呼吸機但保留氣管導管的患者，可用于稀釋分必物、刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。常用的方法有：超聲霧化吸入和氧氣霧化吸入。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，可根據病情加入化痰和抗生素。在霧化操作前及操作時，應注意及時吸出氣道分泌物，氧分壓低者可選擇氧氣霧化吸入法。

2.4.4 氣道沖洗

應用2%碳酸氫鈉或0.45%生理鹽水，每次吸痰前抽吸2～5 mL于患者吸氣時注入氣道。注意對于呼吸機治療期患者在操作前先吸純氧1 min，以免因脫機注液造成低氧血癥，注入沖洗液后應給予吸痰與拍背，使沖洗液和黏稠的痰液震動、混合后利于吸出。對于痰液黏稠患者，可以間斷反復多次沖洗。

2.4.5 人工氣道濕化的標準

濕化效果滿意：患者安靜，分泌物稀薄，吸痰順利，導管內沒有結痂，呼吸道通暢；濕化不足：分泌物黏稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重；濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。根據濕化標準，及時適當調整濕化液滴入的量或間隔的時間等，以免因呼吸道水分過多或過少而影響患者的呼吸功能［5］。

2.5 拍痰的護理

2.5.1 拍痰方法

長期臥床的患者活動量減少，痰液沉積不易排出，應常規(guī)每2 h翻身、叩背、叩胸，聽診肺部痰液積聚狀況，依據痰液積聚部位，協(xié)助患者采取適當引流姿勢并予枕頭適當支托，將手掌彎曲成杯狀，叩擊分泌物積聚部位，叩拍頻率大約1次·s－1，雙手交替拍打或單手叩擊，重點叩拍需要引流的部位，最好沿著支氣管的大致走向從下往上拍，叩拍時間1～5 min［6］。高年齡或皮膚易破損者可用薄毛巾或其他保護物包蓋在叩拍部位以保護皮膚，不要在脊柱、胸骨、腎臟區(qū)域或其他重要器官處叩拍。鼓勵患者深呼吸咳嗽，需要時并予抽痰。

2.5.2 拍痰注意事項

拍痰宜避免直接在赤裸的皮膚上操作；至少在用餐前1 h才可執(zhí)行此操作，應避免在飯后操作；預防臥床患者痰液積聚，每天宜維持至少早晚各1次的姿位引流和拍痰，且每次每側應至少10 min，若痰液量多宜增加執(zhí)行次數。拍痰的禁忌證：肺栓塞、急性發(fā)炎過程、肺結核、咳血、癌癥、肺膿瘍、剛手術后、曾作大血管手術、頭部外傷、顱壓升高或抽筋時、胸部骨折。

2.6 呼吸道分泌物的清除

2.6.1 吸痰管的選用

根據氣管導管的內徑大小選用吸痰管，其外徑以氣管導管內徑的1/3為宜，若吸痰管過粗，產生的吸引負壓過大，可造成肺內負壓使肺泡陷閉；若過細，吸痰不暢，痰液不易吸出。吸痰管應比氣管導管長4～5 cm，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物；吸痰管硬度要適中，過硬容易損傷氣道黏膜，過軟易被吸扁而影響吸痰效果。

2.6.2 吸痰時機

過度抽吸痰液會刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加。當患者出現下列情況之一時，應立即給予吸痰：1）聽診氣道或胸部有痰鳴音；2）患者咳嗽或者有呼吸窘迫感；3）氣道壓力上升，呼吸機高壓報警；4）血氧分壓或血氧飽和度下降［7］。

2.6.3 吸痰方法

嚴格無菌操作。吸痰應戴無菌手套使用一次性吸痰管，氣管與口腔、鼻腔的吸痰管、吸痰盅應分開。應注意吸痰的順序，先吸凈氣管導管中的分泌物，再吸鼻腔、口腔中的分泌物。吸痰動作要輕、穩(wěn)、準、快，一次吸痰時間不宜超過15 s，每次吸痰連續(xù)不超過2次，以免發(fā)生低氧血癥。吸痰前后給予100%純氧吸入2～3 min，可提高吸痰操作的安全性，降低低氧血癥的發(fā)生率。目前臨床上所使用的呼吸機大多數帶有吸入純氧裝置，按下開關就可自動給患者吸入純氧。吸痰負壓不能太大，吸引器負壓一般成人以0.04～0.05 MPa為宜。吸痰時要注意患者心率、血壓和血氧飽和度等參數的變化，觀察痰液的性質、顏色和量，并判斷痰液黏度。

2.7 心理護理

人工氣道的建立使患者失去了語言功能，影響了護患之間的情感溝通，更加重了患者的心理負擔。因此，護理人員在插管前必須了解患者的心理需求，對患者實施有效的溝通，插管前向患者詳細講解插管的必要性、方法及注意事項，插管后的不適及溝通方式等，以取得患者的理解與配合，消除患者的顧慮，安定患者的情緒；同時有條不紊地安排好各項護理工作，讓患者在較好的心理狀態(tài)下配合治療，使其平安地度過危險期。

近年來，應用人工氣道的患者逐漸增多，因此科學的管理和使用人工氣道成為護理研究的重點，經過嚴格、有效、細致的人工氣道管理和護理，可減少并發(fā)癥，確保人工氣道的通暢，為治療和搶救提供了有利條件，提高了護理質量及搶救成功率。

［1］胡曉.機械通氣患者人工氣道管理的護理體會［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2009，6（21）:1865-1866.

［2］耿素梅，李桂娟.機械通氣患者的氣道管理［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3（2）:132-133.

［3］李穗娜，鄒小芳.氣管切開患者氣道管理探討［J］.按摩與康復醫(yī)學:下旬刊，2010，1（12）:10-11.

［4］黃逢敏，張素，鄧永春.人工氣道管理的研究進展［J］.中華護理雜志，2007，42（1）:73-75.

［5］陳紅菊，沈春華.危重患者的人工氣道管理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志:護理版，2009，5（4）：19-23.

［6］丁雪芹，潘旭紅.人工氣道管理的護理體會［J］.實用醫(yī)技雜志:下半月版，2005，12（7）:1924-1925.

［7］劉迪.危重癥患者的人工氣道管理［J］.護理實踐與研究:下半月版，2009，6（20）:107-108.