胸腔閉式引流救治多發(fā)肋骨骨折并血氣胸62例分析

劉建光

（河北宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院外二科，河北 宣化075100）

近年來交通事故等意外傷害所致胸部嚴重創(chuàng)傷逐年增加，創(chuàng)傷所致多發(fā)肋骨骨折合并血胸、血氣胸患者較為常見，此病的早期治療尤為重要。胸腔閉式引流術(shù)因其操作簡單、能迅速改善呼吸、及時了解胸內(nèi)出血及肺損傷情況，并為制定進一步搶救措施提供準確的依據(jù)，對整個搶救過程能否成功起到至關(guān)重要的作用，成為治療本病的首選措施。本組62例胸部嚴重創(chuàng)傷所致多發(fā)肋骨骨折合并血胸、血氣胸患者，早期施行胸腔閉式引流術(shù)進行有效救治，除1例引流無效改開胸手術(shù)止血外，其余均取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

自2000－05～2010－04月宣鋼醫(yī)院收治的62例胸部嚴重創(chuàng)傷致多發(fā)肋骨骨折合并血胸、血氣胸患者。男性47例，女性15例，男女之比為3．14∶1；年齡20～65歲，平均40．2歲。致傷原因：交通傷35例（56．4%），重物砸傷6例 （9．7%），墜落傷8例 （13%），擠壓傷13例 （20．9%）。疾病分類：本組62例均為閉合性胸部多發(fā)傷病人，所有病人均經(jīng)X線及CT證實，肋骨骨折在3根以上，最多雙側(cè)達13根。多發(fā)肋骨骨折合并氣胸21例，合并氣血胸41例，單側(cè)23例，雙側(cè)39例，肺壓縮大于50%者39例。就診時間：傷后5 h之內(nèi)就診58例 （93%），大于5 h者均為其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診4例 （7%）。傷情及合并傷：入院時有休克癥者32例，胸外合并傷有創(chuàng)傷性休克27例，四肢骨折29例，脊柱骨折6例，骨盆骨折4例，胸骨骨折2例，肝臟輕度損傷3例，合并2種以上多發(fā)傷28例。胸腔閉式引流無效改開胸手術(shù)者1例。

1．2 治療方法

1．2．1 早期行胸腔閉式引流術(shù) CT掃描能靈敏、準確地診斷血氣胸的量和肺的壓縮及損傷程度，避免了胸片檢查必須站立的弊端。早期胸腔閉式引流術(shù)是治療外傷性血氣胸的首選治療方法［1］。單純氣胸或伴有積血較少者一般選擇鎖骨中線第2肋外側(cè)做為引流部位，避免靠縱膈太近，在切開或置管時損傷縱膈臟器，單純血胸或積氣較少時可選擇腋中、后線處第7～8肋間放管或根據(jù)B超及X線檢查定位選擇合適的引流點。常規(guī)消毒后鋪無菌巾，局部麻醉，切開皮膚及皮下組織，緊貼肋骨上緣切開或用血管鉗鈍性分離肋間肌，由于肋間血管和神經(jīng)行走于肋骨下緣，為避免其損傷，切開肋間肌或分離肋間組織及插入胸管時，應(yīng)緊貼肋骨上緣進行。進入胸腔有突破感，夾閉引流管置入胸腔。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4～5 cm，并必須保證側(cè)孔在胸腔內(nèi)2～3 cm以上。見氣泡溢出或血性液引出順利后，縫閉傷口，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。胸管的選擇盡量選擇較硬和稍粗的硅膠管，以防肋間肌或肺復(fù)張后擠壓變形影響引流效果。上胸管主要引流積氣，一般選擇24?！?8＃的引流管，下胸管主要引流積血，為防止積血塊堵塞引流管，故選擇32＃～40＃的引流管。如果胸腔血或氣較多者，胸引管要分時段開放，以防胸腔快速減壓造成縱膈擺動。無菌敷料覆蓋傷口。持續(xù)引流一般為3～5 d，密切觀察胸管通暢及引流情況。如24 h引流量小于50 m L或引流管液柱波動小于5 cm，持續(xù)時間24 h以上，經(jīng)X線復(fù)查顯示肺完全復(fù)張或殘余積液較少時可拔管。

1．2．2 早期給予綜合治療 首先保證呼吸道通暢，持續(xù)吸氧、給予心電監(jiān)測、及時掌握患者瞬間生命體征的變化，便于更準確的評估患者的病情，以便制定出更加合理的治療方案。開通多條液路通道，以便及時補充晶體及膠體液，盡快糾正休克。在快速補液的同時也要注意輸液速度，休克糾正后要減慢輸液速度，以防心衰及腦和肺水腫的發(fā)生。并給予鎮(zhèn)痛藥物，減輕疼痛對循環(huán)、呼吸的影響。霧化吸入、拍背、主動咳嗽等治療措施，便于痰液的排出，有利于肺復(fù)張和胸腔積液、積氣的排出。對于多發(fā)肋骨骨折有胸壁塌陷或反常呼吸者，在早期抗休克的同時，及時固定胸壁、處理合并癥是搶救成功的關(guān)鍵，及時穩(wěn)定胸壁、糾正反常呼吸，改善呼吸。其它部位之骨折給予簡單合理的固定，待生命體征平穩(wěn)后再行手法整復(fù)或手術(shù)固定。

2 結(jié) 果

62例病人均早期給予胸腔閉式引流，其中40人為雙側(cè)或雙管，9例病人行巾鉗、5例行鋼絲懸吊塌陷肋骨穩(wěn)定胸壁。急診清創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定及吻合血管3人，延期手術(shù)固定患肢27例，1例因胸內(nèi)活動出血改開胸止血手術(shù)。其余病人均經(jīng)X線及CT證實肺復(fù)張，血氣胸排出滿意，痊愈出院，治愈率96．8%。住院時間12～37 d，平均23 d。

3 討 論

3．1 早期行胸腔閉式引流術(shù)，促進肺復(fù)張是治療的關(guān)鍵

閉合性創(chuàng)傷性血氣胸患者多因鈍性胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折、胸腔積氣積血而壓迫肺組織，誘發(fā)肺實質(zhì)出血、水腫，影響呼吸功能。一般認為外傷后所出現(xiàn)的呼吸困難、低氧血癥，主要是由嚴重肺挫傷所致［2］。此時及早行胸腔閉式引流，促進肺復(fù)張，則可及時挽救患者生命，故胸腔閉式引流是搶救的重要措施之一。胸腔引流管插入的深度因病人年齡 （大人或小孩）和胸壁的厚薄而有所不同。原則是既要使液體或氣體得到通暢引流，又要避免胸管阻礙肺的擴張或損傷肺組織，故插入不宜過深。對于成年人管端在胸腔內(nèi)深度以3～5 cm左右較好。保證引流通暢是胸腔閉式引流術(shù)的關(guān)鍵，密切觀察引流管引流情況，如胸腔閉式引流的血量每小時超過300 m L或5 h平均在200 m L以上者；在積極抗休克和輸全血后，血壓仍不上升，脈搏、呼吸及失血癥狀仍無改善者；或引流之血液很快凝固，說明胸內(nèi)仍有較大的活動性出血處，應(yīng)緊急手術(shù)開胸止血［3］。早期穩(wěn)定胸壁，防止縱隔擺動，改善反常呼吸：本組有9例病人行巾鉗重力持續(xù)牽引、5例行鋼絲懸吊牽引，迅速改善胸壁塌陷、糾正浮動胸壁，并穩(wěn)定肋骨骨折，有效地改善了胸廓容積，消除反常呼吸運動，并防止縱隔擺動，為肺功能早期恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。對其余肋骨骨折給予胸帶外固定，限制了胸壁異?；顒?。

3．2 綜合治療，保障患者早日康復(fù)

及時處理合并癥，提高患者生活質(zhì)量。對嚴重血氣胸并顱腦損傷者，首先是保護心腦肺功能，挽救患者生命，提高患者生存率。早期應(yīng)用甘露醇、地塞米松可減輕腦、肺水腫，改善微循環(huán)，防止休克后組織發(fā)生再灌注傷，提高救治成功率。對合并肢體骨折者，搶救時暫時固定患肢對穩(wěn)定病情有益。而對于其他部位的骨折或重要臟器的損傷，可在抗休克同時，病情較平穩(wěn)時及時手術(shù)。盡量避免傷殘的發(fā)生。在嚴重肺挫傷治療中，若呼吸困難持續(xù)不緩解，低氧血癥不易糾正，應(yīng)警惕發(fā)生創(chuàng)傷后ARDS。

3．3 注意胸腔閉式引流管理

放置引流管注意避免傷及肋下緣處及鎖骨下血管神經(jīng)，排液管注意向下、后放置，方便積液引流。注意管腔進入深度，注意管腔密閉，防止斷開進氣，床邊常規(guī)備用卵圓鉗。盡量避免搬動病人，必要時提前夾閉管腔。注意觀察引流液顏色、量及液平面波動情況，以及氣泡逸出情況，保持管腔通暢。當萎縮肺復(fù)張時，可能推擠管子、堵塞管孔，引起引流管不通，此時可適當調(diào)整體位、調(diào)整引流管，擠壓體外管壁，恢復(fù)管腔通暢，及時復(fù)查胸部X線片或CT片，一旦發(fā)現(xiàn)肺復(fù)張、胸腔積液較少時可考慮及早拔管。

［1］ 李巖立，趙立新．探討外傷性血氣胸的首選檢查和治療的方法 ［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，17（6）：424．

［2］ 黃孝邁．現(xiàn)代胸外科學 ［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：310．

［3］ 顧愷時．胸心外科手術(shù)學 ［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：238－239．