張仲景“結(jié)”病機(jī)溯源

楊莎莎 王慶國(guó)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)北京中醫(yī)藥大學(xué)156信箱，100029)

《傷寒論》和《金匱要略》有“結(jié)”字的條文共55條，大致可分為四類:癥狀(如少腹急結(jié))、脈診(如脈沉結(jié))、病證名(如藏結(jié))和病機(jī)(如水與血俱結(jié)在血室)。其中涉及病機(jī)者最多:從氣血津液辨證來看有結(jié)氣、血結(jié)心下、水結(jié)在胸脅等;從八綱辨證來看有熱結(jié)在里、結(jié)寒微動(dòng)、陽微結(jié)、純陰結(jié)等;從邪正盛衰來看有邪結(jié)在胸中、正氣卻結(jié)于臟等;從病位來看散布于全身，從病勢(shì)來看有輕重緩急。由此可見，“結(jié)”是張仲景醫(yī)學(xué)體系中一個(gè)重要的病機(jī)概念。對(duì)“結(jié)”病機(jī)的溯源有助于深化對(duì)張仲景醫(yī)學(xué)理論的認(rèn)識(shí)。

1 表腫物形成

“結(jié)”現(xiàn)存最早的字形為小篆體，出自《說文解字》，屬“糸”部，從“吉”聲，與締、縎互訓(xùn)，意為“將絲或繩索曲折過來，呈縱橫相交狀”［1］。

結(jié)在醫(yī)學(xué)著作中常被用來表示腫物的形成。如《素問·骨空論》云“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”，這里疝、瘕、聚都是通過觸診能發(fā)現(xiàn)腫塊的疾病;《靈樞·刺節(jié)真邪》認(rèn)為“瘤”是“結(jié)”的惡化，是人體正氣、津液長(zhǎng)久停聚于斯而成，如“有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之不得反，津液久留，合而為腸瘤”;《難經(jīng)·五十六難》提出五臟之積，并以五行乘侮理論來說明成因。以肝之積為例:“肺傳于肝，肝當(dāng)傳脾，脾季夏適王，王者不受邪，肝復(fù)欲還肺，肺不肯受，故留結(jié)為積?！薄督饏T要略》指出瘧病日久不愈則“結(jié)為癥瘕”，治以鱉甲煎丸。方中多祛瘀利水消痰之藥，推知仲景以此種痞塊的形成，為瘧邪假血依痰而成。

2 謂閉與不通

結(jié)的形成預(yù)示著一種凝聚、凝固、不暢通的狀態(tài)。如《莊子·在宥》以“天氣不和，地氣郁結(jié)，六氣不調(diào)，四時(shí)不節(jié)”來解釋疾病的發(fā)生。《素問·三部九候論》“索其結(jié)絡(luò)脈，刺出其血以見通之”，意為脈絡(luò)之結(jié)是因血行不暢而為瘀導(dǎo)致的，當(dāng)以針刺出血的方法疏通治療。《素問·湯液醪醴論》“夫病之始生也，極微極精，必先入結(jié)于皮膚”，反映了早期人們將有形外物的侵入即外因作為基本病因的認(rèn)識(shí)?！秱摗分幸蔡岬健把鯕獗M腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”。這反映了張仲景從人體自身變化及受外界因素(包括情志異常)影響而致病來解釋疾病發(fā)生的理論。

結(jié)常與閉并列以示疾病之本?！稘h書·藝文志》謂:“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥性之滋，因氣感之宜，辯五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。”這表明經(jīng)方家把“通閉解結(jié)”作為基本的治療原則，也說明閉結(jié)被視為關(guān)鍵病機(jī)?！鹅`樞·九針十二原》曰:“今夫五臟之有疾也，譬猶刺也，猶污也，猶結(jié)也，猶閉也?！笨肌秴问洗呵铩み_(dá)郁》“水郁則為污”，污在這里應(yīng)理解為停水。這說明當(dāng)時(shí)認(rèn)為疾病的本質(zhì)是(氣、血、津液的)停滯閉結(jié)，治療也以解除這種不通的狀態(tài)為要?jiǎng)?wù)，即“善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結(jié)也，猶決閉也”。

結(jié)還常和不通同用，如《靈樞·根結(jié)》“樞折則脈有所結(jié)而不通”，《靈樞·九宮八風(fēng)》“脈閉則結(jié)不通”，《靈樞·周痹》“大絡(luò)之血結(jié)而不通”等?！峨y經(jīng)·三十七難》也說:“五臟不和，則七竅不通;六腑不和，則留結(jié)為癰?！薄督饏T要略》提出“若五臟元真通暢，人即安和”，不僅反映了張仲景的正常人體觀，還表明了他以不通為疾病發(fā)生內(nèi)在基本因素的觀點(diǎn)。

森立之《傷寒論考注》曰:“凡云結(jié)者，謂邪氣與物相結(jié)聚也。物者何?水血是也?！北R氏指出他繼承了《素問·至真要大論》“結(jié)者散之”的治療原則，并將其體現(xiàn)在具體治法中，如五苓散通陽利水散結(jié)，大陷胸湯、三物白散蕩實(shí)逐水開結(jié)，桃核承氣湯、抵當(dāng)湯泄熱逐瘀散結(jié)等，他總結(jié)為八法［2］。金鐘斗等［3］認(rèn)為《傷寒論》針對(duì)傷寒結(jié)證陽郁的特點(diǎn)建構(gòu)了一個(gè)完整的散結(jié)治法體系。

由結(jié)的外形聯(lián)想到心理，古人借此表達(dá)情感上的郁悶不舒，如《史記·報(bào)任安書》“此人皆意有所郁結(jié)”;《素問·疏五過論》認(rèn)為“離絕菀結(jié)”等不良情緒可令血?dú)怆x守，五臟空虛;《素問·舉痛論》則以“氣結(jié)”說明情志致病的機(jī)理:“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”張仲景所論情志異常多為疾病的外在表現(xiàn)，如“其人如狂”“喜悲傷欲哭”等，多因瘀熱痰氣，或因臟腑虛衰。

3 結(jié)氣可診見

《釋名》也多處以氣結(jié)釋病:其一，“脴，否也，氣否結(jié)也”，《傷寒論》對(duì)痞證的認(rèn)識(shí)與此相同;其二，“癰，壅也，氣壅否結(jié)，里而潰也”。《金匱要略》亦以“熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”來解釋肺癰釀膿期的病機(jī)。其三，“小兒氣結(jié)曰哺……哺而寒露，乳食不消，生此疾也”。結(jié)在《神農(nóng)本草經(jīng)》出現(xiàn)了四十余次，如“痰結(jié)”“心下結(jié)痛”“熱結(jié)”等，與《傷寒論》《金匱要略》中的用法類似。其中含“結(jié)氣”的條目占一半以上，多與癥瘕積聚、傷食不化、癰腫疽瘡等相關(guān)。

《釋名》還提到:“疹，診也，有結(jié)氣可得診見也?！边@表明精氣雖不可見，但通過診察卻能得查結(jié)氣之所在。如就脈診而言，《史記》中倉(cāng)公治療疝病謂:“厥陰有過則脈結(jié)動(dòng)，動(dòng)則腹腫?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗贰敖Y(jié)而橫有積矣”，指脈有間歇者主(腹中)有積?！峨y經(jīng)·十八難》指出脈結(jié)提示脅下積氣，伏而結(jié)者主積聚，浮而結(jié)者主痼疾?！睹}經(jīng)·辨三部九候脈證》也說“中部脈結(jié)者，腹中積聚。若在膀胱兩脅下，有熱”。不同的是，《金匱要略》以“脈來細(xì)而附骨”主積病，且《傷寒論》以陽結(jié)、陰結(jié)均主燥屎內(nèi)結(jié);脈結(jié)代、心動(dòng)悸者屬虛，脈乍結(jié)而心下煩滿、不能食者為實(shí);脈沉結(jié)而少腹硬者主下焦蓄血?？梢姟妒酚洝分斜怡o“盡見五藏癥結(jié)”并非由于飲用了“上池之水”，而是因?yàn)樗朴谠\病。張仲景還非常重視其他診法，如《傷寒論》151條以“按之自軟，但氣痞耳”提示通過觸診可區(qū)分氣痞和結(jié)胸;《金匱要略》又結(jié)合問診，以“終不移”為積，“發(fā)作有時(shí)，展轉(zhuǎn)痛移”為聚，“脅下痛，按之則愈”為磬氣。

回顧“結(jié)”在秦漢時(shí)期重要醫(yī)學(xué)著作中的運(yùn)用不難看出，它的廣泛使用并非偶然，而是與當(dāng)時(shí)的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)密切相關(guān)。張仲景繼承了前人的理論并結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)不斷發(fā)展:就診法而言，他強(qiáng)調(diào)四診合參;在病因方面，更多地考慮人體自身的變化;病機(jī)認(rèn)識(shí)上，所論致病因素更加明確;從治法體系看，他將治療原則融合在了具體的治法中。這充分體現(xiàn)了張仲景的創(chuàng)新精神，也是當(dāng)下發(fā)展中醫(yī)學(xué)不可或缺的。

［1］黃易青.上古漢語同源詞意義系統(tǒng)研究［M］.北京:商務(wù)印書館，2007:177.

［2］盧月英.“結(jié)者散之”在《傷寒論》中的運(yùn)用.河北中醫(yī)，1986:(1):41-42.

［3］金鐘斗，陳萌，王慶國(guó).《傷寒論》傷寒結(jié)證演變規(guī)律.中華中醫(yī)藥雜志，2007，(22)10:679-681.

(2012-03-07收稿)