腸系膜損傷的早期診治

程仁強(qiáng)

（上海市曙光醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心 上海 201203）

對于腹部閉合性損傷，大多關(guān)注腹腔實(shí)質(zhì)性或空腔臟器的損傷，因?yàn)橥ㄟ^患者臨床癥狀或影像學(xué)檢查，一般都能作出早期診斷。但對于腸系膜損傷，由于起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷較為困難，往往在患者出現(xiàn)休克征象或是合并有其他臟器損傷時(shí)通過剖腹探查才得以明確診斷，這不僅延誤病情，耗費(fèi)醫(yī)療資源，同時(shí)也影響患者的預(yù)后，因此，如何提高腸系膜損傷患者的術(shù)前診斷，無疑是提高治愈率，降低死亡率的關(guān)鍵所在。上海市曙光醫(yī)院自2005年9月-2011年5月共收治腸系膜損傷患者46例，筆者對其病例資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

上海市曙光醫(yī)院自2005年9月-2011年5月收治的腸系膜損傷患者46例，男44例，女2例；年齡20～53歲，平均年齡30.7歲；均有外傷史，其中交通事故39例（大型汽車致傷37例，小型汽車致傷2例），高空墜落致傷5例，腹部踢踹致傷2例；所有患者均為閉合性損傷，受傷至就診時(shí)間40 min～18 h。臨床表現(xiàn)：均有不同程度腹痛、腹脹，部分患者合并有腹膜炎體征，其中8例患者來院時(shí)已出現(xiàn)休克征象；來院后常規(guī)行腹腔穿刺，36例有不凝血；B超檢查，有腹腔積液39例，肝破裂2例，脾破裂4例；CT檢查有不同程度腹腔積液；所有46例患者都存在不同程度小腸及結(jié)腸系膜損傷，其中合并脾破裂5例，合并肝破裂2例（1例同時(shí)合并有肝脾破裂），合并小腸穿孔8例，合并結(jié)腸挫傷3例、穿孔2例，合并胰腺損傷2例，合并腎挫裂傷2例，合并十二指腸斷裂1例。

1.2 治療

所有46例患者均通過手術(shù)證實(shí)，其中36例患者經(jīng)腹腔穿刺抽得不凝血后急診行剖腹探查，余10例經(jīng)保守治療6～24 h，腹痛不緩解，且有加重，生命體征不穩(wěn)定，再行手術(shù)探查；出血量500～4 000 ml不等；術(shù)中見腸系膜毀損8例，最長累及小腸1.2 m，最短累及小腸50 cm，均行小腸部分切除、吻合；在腸系膜血腫清除后，見動(dòng)脈性出血5例，3例結(jié)扎，2例因近腸系膜血管根部破裂出血，而行血管吻合，靜脈性出血28例，給予結(jié)扎[1]，余13例為滲血，合并脾破裂5例，在先行止住腸系膜血管出血后行脾切除術(shù)，肝破裂2例，1例行肝臟修補(bǔ)，1例行左半肝切除，十二指腸橫斷1例，行斷端吻合后再行胃、空場造瘺，胰腺損傷1例行胰包膜切開，血腫、壞死組織清除、引流，1例行胰體尾切除，合并小腸穿孔3處及以上3例，2例行小腸部分切除，1例3處修補(bǔ)，2處以下穿孔5例，合并升結(jié)腸挫傷1例，乙狀結(jié)腸挫傷2例，行修補(bǔ)術(shù)，1例乙狀結(jié)腸挫傷漿肌層，修補(bǔ)后發(fā)生乙狀結(jié)腸瘺，再行乙狀結(jié)腸造瘺，乙狀結(jié)腸穿孔2例，直接行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

十二指腸橫斷經(jīng)吻合后并發(fā)十二指腸瘺，經(jīng)十二指腸外置造瘺，腹腔感染控制后回納治愈。1例乙狀結(jié)腸漿膜損傷修補(bǔ)后并發(fā)乙狀結(jié)腸瘺，再次行乙狀結(jié)腸造瘺，3個(gè)月后回納。本組患者無1例死亡。

3 討論

3.1 損傷機(jī)制

以往，相對于腹腔實(shí)質(zhì)臟器、空腔臟器損傷，腸系膜損傷較為少見，隨著交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，快速路的大量建成，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢，特別是疲勞駕駛、夜間駕駛、酒后駕駛等人群，呈高發(fā)態(tài)勢，本組患者的腸系膜損傷有39例為車禍所致?？赡艿膿p傷機(jī)制：高速運(yùn)行的汽車突然減速，造成駕駛員腹部與汽車方向盤產(chǎn)生猛烈撞擊，由于腸系膜相對于小腸較為固定，加之后方為堅(jiān)硬的脊柱，使腸系膜發(fā)生強(qiáng)烈的牽拉、碾壓，造成腸系膜的撕裂，輕者出現(xiàn)腸系膜挫傷、血腫形成，重者造成腹腔內(nèi)大出血；腹部的踢踹，原理相似；另外，在高空墜落致傷時(shí)，特別是患者在飽腹?fàn)顟B(tài)下，患者腹部突然的減速，由于腸管的重力牽拉，超出了腸系膜承受力，導(dǎo)致腸系膜牽拉受損、腸系膜血管損傷。

3.2 診斷

1）腹腔穿刺：目前來說，腹腔穿刺對于本病的診斷不失為一種及時(shí)有效的方法，據(jù)汪東文報(bào)道，陽性率可以達(dá)到83.9%[2]，而本組患者術(shù)前腹腔穿刺陽性率也達(dá)78%，可能與損傷后首診時(shí)間有關(guān)；對于那些尚未造成血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的小量緩慢的出血，可以選擇暫時(shí)觀察，必要時(shí)可考慮做腹腔灌洗[3]，可以明顯提高陽性率。2）B型超聲波檢查：由于其價(jià)廉、操作簡便、無創(chuàng)，目前也被較廣泛應(yīng)用，對于腹腔積液可以明確作出判斷，特別是動(dòng)態(tài)的觀察，也可明顯提高診斷率。3）腹部CT：隨著CT的廣泛應(yīng)用于臨床，對于腸系膜血管損傷也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，特別是螺旋CT的檢查，可以明顯提高此病的診斷正確率，對腸壁血腫、腸系膜血腫、腸袢間或腸系膜積液等，CT都有很高的定性、定位價(jià)值[4]。4）血管造影（DSA）：應(yīng)是目前診斷腸系膜血管損傷最有效、最可靠的方法，同時(shí)也可用于治療，但由于其操作繁瑣，價(jià)格昂貴，特別是對于那些出血量大，來院時(shí)即存在有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，或者是合并有多臟器損傷的患者，可能潛在較大風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床較少應(yīng)用，但對于那些出血量少，診斷不很明確的患者，不失為有效的診療手段。

3.3 治療

腸系膜血管損傷早期即會(huì)出現(xiàn)休克，特別是在合并有多臟器損傷的情況下，如果進(jìn)行過多不必要的檢查，往往會(huì)延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，輕者出現(xiàn)腸管壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸穿孔、腹膜炎甚至是感染性休克而危及患者生命，因此，術(shù)前檢查提示腹腔內(nèi)有中到大量積液的患者，應(yīng)放寬手術(shù)指征[5]，剖腹探查也是診斷腹部血管損傷的重要診斷手段，而且其他的腹部損傷也需手術(shù)治療[6]，及時(shí)的剖腹探查無疑會(huì)明顯降低死亡率、致殘率。

手術(shù)切口以能充分暴露為宜，手術(shù)中應(yīng)先止血，在獲得良好的手術(shù)視野的前提下，再仔細(xì)探查，對于腸系膜挫傷和較小的腸系膜血腫可不作處理，對于較大的腸系膜血腫應(yīng)切開腹膜探查，對于不影響腸管血供的血管可以選擇結(jié)扎、縫扎，而腸系膜血管主干或較大分支，應(yīng)給予修復(fù)，對于不能修復(fù)者，可考慮血管移植或人工血管修補(bǔ)或者是腸管部分切除（在不影響術(shù)后腸道功能的情況下），但切記手術(shù)應(yīng)盡量簡單、快速、有效。對于結(jié)腸系膜損傷，特別是左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，建議二期吻合，本組1例乙狀結(jié)腸損傷修補(bǔ)后，發(fā)生腸瘺，值得警惕。對于腸系膜靜脈損傷，可以選擇結(jié)扎，但對于較大靜脈的損傷，原則上建議修復(fù)。

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[3] 吳孟超，吳在德. 黃家駟外科學(xué)[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2009： 1318-1324.

[4] 曾紅輝，張浩，趙欣，等.螺旋CT診斷閉合性腸及腸系膜損傷的臨床價(jià)值[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2008，17（4）：168-170.

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