外科病史采集中的倫理問題

周立新

（上海市復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院 上海 201700）

1 門急診接診中的倫理問題

當患者來到外科診室，外科接診的首位醫(yī)務人員的第一句問話，將彰顯所在醫(yī)院、科室的人文關(guān)懷?！澳?！請坐，您有什么狀況需要我?guī)湍?？”這樣開頭的第一句話，應該會讓患者感到比較舒適；其次，外科醫(yī)務人員在詢問病史時，除了會詢問患者自身的經(jīng)濟狀況、家庭住址、聯(lián)系方式等基本信息以外，還會涉及患者不愿公開的、有關(guān)人格尊嚴的一些隱私。當醫(yī)生詢問到這些內(nèi)容時，其他不相干的人員應該回避。既使是普通的如急性闌尾炎患者，由于鑒別診斷的需要，也會涉及個人的許多問題，這些內(nèi)容對患者個人而言，也屬于隱私，患者有權(quán)希望沒有外人在場。

在給外科患者進行體格檢查時，常常更需要注意私密性的問題。比如，給乳腺腫塊患者檢查時會需要暴露患者乳房等第二性器官；在做肛門檢查時，會涉及患者的性器官。這都是十分敏感的倫理問題。按有關(guān)要求，不僅無關(guān)人員應該回避，而且醫(yī)患如為異性，應要求有患者親屬或與患者同性別的其他醫(yī)務人員在場。病史采集時，應當注意東西方文化差異，中國傳統(tǒng)文化對數(shù)字量化概念比較模糊，如在詢問疾病病程的時間問題，問患者出現(xiàn)這樣的癥狀有多久了？患者往往回答：已經(jīng)很久了。但是臨床醫(yī)學要求確切的數(shù)字，因此醫(yī)生必須認真詢問，合理提示但又不陷入“誘導患者”的泥潭。

隨著高、新、尖科學技術(shù)在醫(yī)學領域的應用，檢查和診斷的設備及技術(shù)不斷創(chuàng)新，細致、詳盡的充滿人性和人情的病史詢問及視、觸、叩、聽(或是望、聞、問、切)這一隨著醫(yī)學發(fā)展而傳承不衰的最基礎的診斷方法和手段，正在逐漸被冰冷的檢查儀器設備所替代，或是日趨邊緣化。重設備和儀器檢查、唯技術(shù)論，這一現(xiàn)象在醫(yī)務人員中日益嚴重，醫(yī)療服務中醫(yī)患間的距離感、生疏感和不信任感也越來越突出?！吧铮睦恚鐣边@一新的醫(yī)學模式揭示了醫(yī)學科學領域的人性回歸和人文歸依，再次要求人們重拾最原始和基本的病史采集和體格檢查，并成為醫(yī)患零距離接觸和情感交流的一個重要方面。

2 外科入院病史采集中的倫理問題

外科入院病史采集除了比門診病史采集更為認真、仔細以外還要注意以下幾方面內(nèi)容。

2.1 病史采集和體格檢查是溯真求源

病史采集和體格檢查貫穿于整個醫(yī)療服務過程，如何利用這一醫(yī)療行為進行醫(yī)患間的交流與溝通，集中地反映了一位醫(yī)生的社會觀、文化觀、價值觀、道德觀和職業(yè)觀，也體現(xiàn)了醫(yī)生的醫(yī)療服務技能。

觸摸和談話，曾經(jīng)是醫(yī)生探尋病因和減除病人痛苦的兩件法寶[1]。醫(yī)學診斷過程是一個收集資料(診斷治療依據(jù))、科學分析、概括歸納、循證求據(jù)的科學的邏輯思維和演繹推理過程，而治療在一定意義上就是醫(yī)務人員對醫(yī)學的科學驗證。因而可以這樣認為，一個醫(yī)生對疾病的診斷是否準確，在較大程度上取決于他的思維和行為模式，也就是取決于每一個醫(yī)務人員的素質(zhì)修養(yǎng)，這既包含著自然科學，也涉及人文科學。說得通俗一點就是醫(yī)務人員在接診病人之初，就蘊含了醫(yī)生診治過程中的“做什么、怎么做、做得怎樣”這一醫(yī)學人為干預最為本質(zhì)、也是醫(yī)患雙方都極為關(guān)注和敏感的問題。隨著人文科學對醫(yī)學發(fā)展的參與和滲透，疾病發(fā)生和演變過程中的社會、心理和環(huán)境因素越來越引起人們的重視。而最能直接體現(xiàn)醫(yī)學人文關(guān)懷，也最能反映醫(yī)生診治思維的病史采集和體格檢查過程中的觸摸和交流，就越發(fā)顯得重要。雖然確切地講，病史采集與體格檢查是醫(yī)生在尋找診治疾病的證據(jù)，然而對現(xiàn)代科技和設備儀器等檢查方法的依賴和追求，臨床醫(yī)生對病史和相關(guān)資料的詢問和求證卻越來越覺得無所謂，只見疾病不見人的現(xiàn)象仍然在一部分醫(yī)務工作者中存在。不求甚解、以片蓋全、以點代面的現(xiàn)象比比皆是，這些都揭示了人文科學在醫(yī)學教育和醫(yī)學學術(shù)活動中的短缺，深層次地反映了醫(yī)療領域?qū)茖W的盲目崇拜、技術(shù)至上、道德沉淪、人性荒蕪的內(nèi)在根源。

病史的采集與體格檢查，其實就是醫(yī)生與患者的情感交流過程。情感溝通的越徹底、范圍越廣、內(nèi)容越多，病史的可信度越高，醫(yī)患的距離感也就越小。在與病人交談或是溝通的過程中，特別是在病史的采集和體格檢查的過程中，不能機械地將病人視作一個“問題個體”來看待，將“病”與人剝離，將病人格式化、客體化、結(jié)構(gòu)化、對象化，以一種居高臨下的“領舞者”的心態(tài)來“透視”病患。

確切的講，在醫(yī)學領域中，病人恰恰是醫(yī)療的主體，而醫(yī)生是作為客體存在的[2]。醫(yī)務人員通過病史采集與體格檢查等醫(yī)療行為建立起與患者溝通的渠道，用以闡述醫(yī)學關(guān)于人類生命、健康和生物學、社會學、環(huán)境學、生理學以及歷史、文化的內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律的論證?，F(xiàn)代醫(yī)學注重醫(yī)學的實證，基實質(zhì)是源于哲學、歷史、文化、倫理的宗教情結(jié)與科學求真、求實的結(jié)合，人類是具有“靈性”的生物，醫(yī)生僅僅只以生物學與生態(tài)學的眼神去看待病患，這是遠遠不夠和片面的。醫(yī)患間的情感交流是一種心靈的感應和情感的互動，這足以彌補醫(yī)學科學和技能對患者心理安撫的不足，以及醫(yī)學自然科學在臨床的局限性。

醫(yī)患間在病歷采集和體格檢查過程中的知識交流，其實質(zhì)是通過醫(yī)生這一醫(yī)療行為借助醫(yī)患這一特定關(guān)系，進行的醫(yī)學范疇的自然科學與人文科學的對話。我們講醫(yī)學的目的是為了解除病人的痛苦，幫助他(她)恢復個人心身與行為、社會角色的整體性，那么關(guān)注患者的病患體驗和他關(guān)于病患的理解就顯得非常重要和必要。經(jīng)過專業(yè)醫(yī)學知識和技能訓練的醫(yī)務人員，往往比常人更容易熟練地運用醫(yī)學技能，在醫(yī)生眼里的“病史”，是經(jīng)過醫(yī)生自我取舍的充滿醫(yī)學術(shù)語、符合醫(yī)學標準的所謂“客觀”描述疾病癥狀的醫(yī)療文書，而較少引用患者對疾病的“自然”的生活或是生理體驗，這在一定程度上不自覺地削弱了醫(yī)療活動中的人文內(nèi)涵和病患作為醫(yī)療主體的作用。醫(yī)生在臨床上往往自認為對于疾病的認識要強于患者，這在年輕醫(yī)生的言行中更具普遍性，故而常自覺不自覺地將自己的客體與患者的“主體”進行了角色置換，知識交流成為單向的“醫(yī)學知識傳授”，對于患者對疾病的體驗卻置于一旁。由于疾病體驗的單一性、特殊性和不可分享性，一旦醫(yī)生不重視病史采集和體格檢查過程中的知識交流，常常使醫(yī)生陷入一種既想全面掌握病患全面信息，便于準確、有效的診治，又往往由于交流不充分而難免會掛一漏萬或是以偏代全，并進而又抱怨患者特別是一些疑難病患者不能真實、完整、及時地提供“病史”這樣一種醫(yī)患兩難的境地和矛盾中。

造成這種矛盾的根本在于我們的醫(yī)生缺乏對人文科學的學習和運用，過于強調(diào)和運用了醫(yī)學自然科學和醫(yī)生這一客體的干預能力和權(quán)力，忽視了疾病的整體性和病患所代表的是一種已改變了的生存狀態(tài)[2]。病史采集和體格檢查所體現(xiàn)的是一位醫(yī)生的人文境界，這種境界最終決定了一位醫(yī)生的專業(yè)水平和業(yè)務能力，也決定了其“懸壺濟世”的社會道義和人性修煉的歸宿。

2.2 重視病史采集和體格檢查是醫(yī)學人文科學的回歸

目前，以臨床醫(yī)學體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學的形式層出不窮，近年來作為舶來的醫(yī)學文化，深深地烙刻著西方后工業(yè)哲學思維的循證醫(yī)學、臨床路徑等醫(yī)學方法，都難以全面而有效的、從內(nèi)在根本上解決臨床醫(yī)學人文精神的羸弱。病史采集與體格檢查的目的，是為了了解和掌握患病人體的疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，明確診斷、科學診療計劃、有效地治療病患，得出一個較為合乎科學與實際的醫(yī)學結(jié)論。然而，采用什么樣的手段和方法去有效地獲取這些資料以及循證側(cè)重面的選擇，突出反映了醫(yī)務人員的人文素養(yǎng)。合理與適宜的檢查是必須的，但由于近年來追求發(fā)展的大而全，使醫(yī)院陷入了一種追求高投入高產(chǎn)出卻又不被社會所認同的扭曲的發(fā)展怪圈[3]。

在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，有悖于醫(yī)學職業(yè)道德的無序和無謂的檢查司空見慣，從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度來審視，這種行為既便在局部看來似乎是獲得了經(jīng)濟利潤，但從醫(yī)療資源的科學合理利用和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展來看，是對衛(wèi)生資源的揮霍，是一種急功近利的短視行為，歧解了醫(yī)學人文科學的本質(zhì)特性。為了追求醫(yī)療經(jīng)濟效益，醫(yī)院在花費大量資金購置高精尖醫(yī)療設備的同時，充分利用經(jīng)濟的杠桿作用或是制定相關(guān)的經(jīng)濟目標責任制，并在進行經(jīng)濟效益分析時，只注重成本與效益的分析，而忽略效率，也就更談不上探求成本與效用的關(guān)系了[4]。體現(xiàn)在具體的醫(yī)療服務過程中，就是醫(yī)務人員對高精尖設備物理檢查的迷信和日趨依賴。例如，外科醫(yī)生特別是一些年青醫(yī)生，對于下肢麻、脹、痛的病患，常常禁錮于自我專科知識思維，不作認真的病史詢問，詳細的體格檢查，而是先開各種檢查申請單，迷信于CT、MRI等大型檢查設備的檢查結(jié)果，不作整體思考，忽視神經(jīng)定位檢查，導致一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病漏診或是造成誤診誤治。雖然說造成這種現(xiàn)象的因素是多方面的，但醫(yī)院片面追求經(jīng)濟利益和醫(yī)務人員人文科學教育的缺失不啻是一個重要原因。所以，加強和提高臨床醫(yī)務人員特別是年青醫(yī)生的病史采集和體格檢查能力，是醫(yī)療服務機構(gòu)提供適宜醫(yī)療服務的基本先決條件之一。

2.3 重視病史采集和體格檢查體現(xiàn)了價值取向

醫(yī)生的價值取向決定了醫(yī)生在病史采集和體格檢查中所采取的態(tài)度以及職業(yè)精神的體現(xiàn)，也決定了醫(yī)生對健康與疾病關(guān)系的理解以及醫(yī)學自然科學與醫(yī)學人文科學關(guān)系的領悟與把握。醫(yī)生這一關(guān)乎社會民生的職業(yè)群體對醫(yī)學科學的理解、對醫(yī)療服務價值的認同以及自我在醫(yī)療服務中的定位和對病患的態(tài)度，都從不同層面反映了社會的價值觀。作為社會人和經(jīng)濟人，醫(yī)患雙方扮演著不同的社會角色，醫(yī)生的每項醫(yī)療行為均不可避免地帶有社會學意義。病史采集和體格檢查作為非常具體的醫(yī)療服務組成內(nèi)容，貫穿于整個醫(yī)療服務過程。在日常的醫(yī)療活動中，醫(yī)生通過運用專業(yè)技能實施健康干預，為病患提供獨特的疾病治療體驗，使雙方從不同角度和側(cè)面揭示了人類對生命軀體、疾病本質(zhì)與醫(yī)學目的的理解，并從不同程度寓意著社會學符號的意義和明顯的文化印記。

患者的價值認知集中反映了一位醫(yī)生的心智與職業(yè)精神。醫(yī)療服務中，首先應承認患者作為人類生靈揭示了生物在進化演變過程中的軌跡并具備生物學價值，以及作為人類個體在其成長過程中的社會學、生物學意義，和與此相關(guān)聯(lián)的環(huán)境學的意義。這些生物學、社會學、醫(yī)學以及歷史和人文的意義遠遠超越了“疾病”這一單純的生物學價值。其二，患者所提供的病患體驗既具備生物學和生態(tài)學的意義，也蘊含著人文科學(包括病患個體文化、行為、心理、智慧等)的意義，這些“原始”的病患體驗最直接地反應了該疾病的起因，并作為診療的原始數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，通過病史詢問和體格檢查而獲取，這也是對病患醫(yī)學科學價值的醫(yī)學和人文科學的認知過程。其三，醫(yī)生不能機械地將患者與疾病分裂，以純粹的結(jié)構(gòu)主義視覺去人為地解構(gòu)疾病，單純精細地以自然科學的眼光去剖析疾病的發(fā)生和演變。病史采集與體格檢查的醫(yī)學行為本身就是以承認患者的價值作為前提的，隱喻著醫(yī)患雙方相互認同和承認。但如何充分利用這些價值，這涉及一位醫(yī)生所掌握的醫(yī)學知識、技能以及其本身的心智能力和醫(yī)生對醫(yī)學目的的認識，從某種意義上講，承認患者在醫(yī)療過程中的價值，就是對醫(yī)學人文的客觀和人性詮注。

醫(yī)生的價值是由社會和病人群體來決定的。古人云”不為良相，即為良醫(yī)”，這寓意著醫(yī)生是具有強烈社會責任感的職業(yè)，關(guān)乎社會民生。一位良醫(yī)的成長離不開最基本的望、聞、問、切這一醫(yī)療行為，而這一基本醫(yī)療技能卻承載著醫(yī)生博學、審問、慎思、明辨、篤行以及追求真、善、美的職業(yè)精神，體現(xiàn)了醫(yī)生運用醫(yī)學這一技術(shù)要素與人道要素的自信。希波克拉底認為醫(yī)生應具有大公無私、謙虛、高尚、冷靜的判斷、沉著、果斷、具備有用而必要的知識、無邪、不迷信[5]。而這些素質(zhì)鑄就了醫(yī)生的特有價值，他必須關(guān)注醫(yī)學活動中的正義、公正、平等、義務、美德、仁慈、責任、同情、善良、忠誠、自主、誠信、敬業(yè)等，并充分地揉和在他具體的醫(yī)療行為中，以取得患者的認同和信任。而這一切，都可以從患者與醫(yī)生交流的坦誠和心扉開放的程度來確定其對醫(yī)生的信賴度，及對醫(yī)生文化、醫(yī)學、知識和技能等價值的認可度。

2.4 重視病史采集和體格檢查體現(xiàn)了人格模式

每位醫(yī)生對于望、聞、問、切醫(yī)療行為的理解及在具體醫(yī)療活動中的運用是存在差異的，這種差異涉及醫(yī)生的學識、閱歷、職業(yè)道德、修養(yǎng)等綜合因素，而這也正是決定醫(yī)生診治能力的重要因素。我們說通過醫(yī)生對病史采集和體格檢查這一基本技能的運用，反映出醫(yī)生的綜合素質(zhì)和對患者的親和力，所以希波克拉底認為通曉哲理的醫(yī)生好似一個神[5]。從這一點意義上講，一位醫(yī)生是否是“良醫(yī)”，體現(xiàn)在他是否能如同春雨潤土細無聲地通過望、聞、問、切這一有形的醫(yī)療服務形式，有效地將自己的人文素養(yǎng)和醫(yī)學自然科學素養(yǎng)無聲地傳遞給病患，潛移默化地在病患心中得到一種共鳴，尋求對醫(yī)學本質(zhì)和目的的認同，對生命和病患體驗的共享,以及對健康干預形式和方法認可的一致性。進而體現(xiàn)在醫(yī)學自然科學與醫(yī)學人文科學統(tǒng)領下的醫(yī)學活動的正義、公正、義務、尊重、理解、信任、厚德、仁慈、責任和同情。

[1] 托馬斯 L. 最年輕的科學—觀察醫(yī)學的札記[M]. 周惠民，譯. 山東：青島出版社，1996：48-51.

[2] 王一方. 敬畏生命：生命、醫(yī)學與人文關(guān)懷的對話[M].南京：江蘇人民出版社，2000：16-54.

[3] 杜治政. 約束大醫(yī)院無限擴張 的沖動－建立和諧醫(yī)患關(guān)系的重中之重[J]. 醫(yī)學與哲學，2005，26(11)：1-5.

[4] 何志成，鄭南南. 滿意醫(yī)療服務的基本原則[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（12）：709-712.

[5] 廖尼 K. 醫(yī)學史[M]. 程之范，譯. 桂林：廣西師范大學出版社，2003：134-135.