急性冠脈綜合征的社區(qū)早期診斷和處理

王志華

（上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200070）

急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。ACS是一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病譜，包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）和心臟性猝死。

全球每年約有1900萬人死于心臟疾病，而ACS為其最主要的臨床類型。相當(dāng)一部分的ACS患者發(fā)病之初是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的，如果患者在UA的前驅(qū)期就得到治療， STEMI死亡率可以下降50%，ACS患者的社區(qū)早期診斷治療意義重大。社區(qū)的早期診斷和處理的意義有幾個(gè)方面：盡快識(shí)別ACS的患者并可以進(jìn)行初步的處理；縮短病人在院外的轉(zhuǎn)運(yùn)及門到治療（Door-to-Treatment）的時(shí)間；減少漏診、誤診和診斷延誤，改善患者預(yù)后；避免過度診斷和治療，節(jié)約醫(yī)療資源和成本。

1 社區(qū)條件下如何盡快確立ACS的診斷

1.1 通過病史尋找提示ACS的胸痛特征[1]

1）發(fā)作性胸痛，呈壓榨樣、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感；2）無法解釋的上腹痛或腹脹；3）放射至頸部、下頜、肩部、背部、左臂或雙上臂；4）胸部不適伴惡心和（或）嘔吐；5）伴持續(xù)性氣短或呼吸困難；6）伴無力、眩暈、頭暈或意識(shí)喪失；7）伴大汗。

在診斷過程中要注意：女性、糖尿病患者和老年患者有時(shí)癥狀不典型；應(yīng)除外創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸痛；分診護(hù)士應(yīng)對有上述胸痛癥狀的患者立即給予心電圖（ECG）檢查。

1.2 根據(jù)非典型的胸痛特征做出鑒別診斷

1）胸痛為銳痛，與呼吸或咳嗽有關(guān)；2）胸痛與轉(zhuǎn)動(dòng)身體或按壓身體局部有關(guān)；3）持續(xù)時(shí)間很短（＜15s）。

在診斷過程中要注意：非典型胸痛不能完全除外ACS；傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素預(yù)測急性缺血的價(jià)值有限，其價(jià)值低于臨床癥狀、心電圖發(fā)現(xiàn)和心肌標(biāo)志物。

臨床可通過病史、癥狀、體格檢查、ECG及心肌壞死標(biāo)志物等檢查診斷ACS。該病應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸和肺栓塞等疾病鑒別。ACS患者可有典型的ECG及心肌壞死標(biāo)志物變化。

1.3 心電圖觀察ACS病情發(fā)展過程中ECG的變化

1.3.1 超急性期

發(fā)生于冠狀動(dòng)脈閉塞10 min 至數(shù)小時(shí)內(nèi)，ACS的典型改變是巨大高聳的T波或ST段呈直立型升高，此時(shí)易出現(xiàn)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，若處置不當(dāng)極易發(fā)生猝死。

1.3.2 急性期

歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，從ST段弓背向上抬高呈單向曲，到出現(xiàn)壞死性Q波，最后至ST段恢復(fù)到等電線而T波倒置。

1.3.3 亞急性期

在發(fā)病數(shù)天至數(shù)周后，表現(xiàn)為病理性Q波，T波逐漸恢復(fù)或表現(xiàn)為慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，如ST段升高持續(xù)6個(gè)月以上，可能合并心室壁瘤。

1.3.4 陳舊期

ECG僅殘留病理性Q波，若為小面積心肌梗死，可不遺留病理性Q波。

需要注意的是：老年患者癥狀不典型，可表現(xiàn)為突發(fā)休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛、嘔吐或原有高血壓但無原因性血壓突然降低，需作心電圖檢查。而對于胸痛或胸悶較重且持久的老年患者，即使ECG無特征性改變，也應(yīng)考慮ACS的可能，短期內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。心血管疾病高?；颊?，平時(shí)的健康檔案應(yīng)該建立心電圖的資料。過去ECG可有助于對比動(dòng)態(tài)變化，尤其胸痛患者新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或左前分支傳導(dǎo)阻滯有重要的診斷意義。

1.4 心肌標(biāo)志物檢測協(xié)助診斷并可用于危險(xiǎn)分層

CK-MB和（或）肌鈣蛋白（TnT）升高具有確立診斷價(jià)值，要盡快進(jìn)行疑診患者心肌標(biāo)志物檢測[2]。最早在發(fā)病4～6 h開始升高，因此需要注意陰性結(jié)果是否因檢測過早有關(guān)。對于高度疑診ACS的患者，最早可以在陰性結(jié)果4 h以后復(fù)查。

在社區(qū)的條件下，盡快識(shí)別和診斷ACS患者最重要的是依靠病史，除重視了解冠心病易患因素外，更要針對胸痛等特征性癥狀進(jìn)行問診，常?？梢缘玫接性\斷價(jià)值的線索。心電圖是具有確立診斷意義的檢測方法，除了要熟悉不同時(shí)期的演變外，還要重視對比動(dòng)態(tài)變化的過程，平時(shí)針對心血管疾病高?；颊呓⒔】禉n案，也可以為動(dòng)態(tài)觀察，快速診斷提供資料。心肌損傷標(biāo)志物檢測同樣具有確立診斷的意義[3]，但應(yīng)該熟悉其影響因素、升高及下降的時(shí)間規(guī)律，以免因過度依賴標(biāo)志物的檢測，延誤了后續(xù)治療、轉(zhuǎn)診的時(shí)機(jī)。

2 社區(qū)條件下ACS的治療

ACS是冠心病患者的不穩(wěn)定狀態(tài)，90%的ACS是不穩(wěn)定斑塊所致。故其治療要糾正不穩(wěn)定斑塊與不穩(wěn)定血流，使患者狀態(tài)穩(wěn)定。再灌注時(shí)間越早，并發(fā)癥越少，患者預(yù)后越好。

2.1 ACS治療更強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層

目前，ACS治療的新觀念更強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，僅高?；颊咝泄诿}造影和血運(yùn)重建，其他患者可積極抗血小板、抗凝、抗缺血及降脂治療，以防止不穩(wěn)定斑塊的極度活化。芝加哥大學(xué)Sorrentino教授建議，對ACS患者可以進(jìn)行簡單的臨床危險(xiǎn)分層：

低危病人：1）以前無心絞痛發(fā)作， 入院后心絞痛自動(dòng)消失；2）未用過或很少用抗缺血治療；3）心電圖正常；4）心肌酶正常；5）小于40歲的年輕病人。

中危病人：1）新出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛；2）靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過20 min的心絞痛；3)心電圖無ST段改變;4)無心肌酶的改變。

高危病人:1)靜息性、持續(xù)超過20分鐘的心絞痛；2)心梗后出現(xiàn)的心絞痛；3)以前應(yīng)用過積極的抗缺血治療;4)高齡病人;5)缺血性ST段改變;6)CK-MB和（或）肌鈣蛋白（TnT）升高;7)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

2.2 ACS的社區(qū)治療

對于中、低危的患者，可以在有條件的（如具有CCU病房）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療，也可以轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院的?？撇》恐委煛８呶；颊哂绕銼T段抬高性心肌梗死須積極開通血管恢復(fù)血流，可通過溶栓、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）或急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等使心肌再灌注。指南要求的溶栓時(shí)間是入院后30 min內(nèi)，球囊擴(kuò)張是入院后90 min 之內(nèi)。因此，這類患者在社區(qū)識(shí)別后，在初步處理的同時(shí)，立即啟動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，轉(zhuǎn)往最近的、有條件開展急診PCI治療的?？?，全科醫(yī)師可以在轉(zhuǎn)診的同時(shí)與?？漆t(yī)師取得聯(lián)系，減少轉(zhuǎn)院環(huán)節(jié)花費(fèi)的時(shí)間。

對非ST段抬高的ACS患者禁用溶栓藥物[4]。纖維蛋白溶解劑可進(jìn)一步激活血小板聚集及激活凝血酶，促進(jìn)血栓加重，導(dǎo)致原來未完全閉塞的冠脈完全閉塞。

不管ST段是否抬高，都可給予患者抗血小板、抗凝等基本治療，建議立刻嚼服阿司匹林300 mg。對該藥過敏者，可以考慮應(yīng)用氯吡格雷300 mg頓服，以盡快發(fā)揮抑制血小板活化，阻斷血栓的形成。

還應(yīng)該立刻開始以下3類藥物的治療：β受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均顯示，盡早應(yīng)用這些藥物有助于ACS患者預(yù)后的改善。由全科醫(yī)師結(jié)合患者的血壓、心率、心電圖、肝腎功能、全身情況決定藥物的應(yīng)用及劑量，并長期使用。社區(qū)全科醫(yī)師可使用硝酸脂類藥物改善血壓及心律穩(wěn)定患者的心肌缺血癥狀。使用硝酸酯類藥物應(yīng)注意：1)靜脈給藥時(shí)劑量應(yīng)逐漸上調(diào)至癥狀減輕或出現(xiàn)副反應(yīng); 2)短期（24～72 h）持續(xù)滴注；3)癥狀控制后改口服；4)注意耐藥現(xiàn)象。

[1] “胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)組. “胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)[J]. 中國心血管病研究，2011，9（5）：325-334.

[2] 徐興偉. 血清心肌肌鈣蛋白I檢測對急性胸痛患者的意義

[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(13)：2024

[3] 沈曉麗，邢超，韓莉莉. 缺血修飾白蛋白對急性心肌缺血早期診斷價(jià)值的探討[J]. 中華心血管病雜志，2007，35(9)：814.

[4] 周毅越. 冠脈綜合征的診斷和處理[N]. 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2011-09-23（5）.