經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)術(shù)后患者的綜合管理

劉學(xué)波 姚義安

（上海市同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 上海 200120）

1977年Gruentzig首先將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用于臨床，開(kāi)創(chuàng)了介入心臟病學(xué)的新紀(jì)元。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）已成為我國(guó)冠心病的主要治療手段。僅2010年，我國(guó)年P(guān)CI手術(shù)量就達(dá)到280 000例，2011年還有增長(zhǎng)趨勢(shì)。然而，PCI術(shù)后的患者并不是生活在“保險(xiǎn)箱”里，完全無(wú)后顧之憂。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，PCI術(shù)后24 h內(nèi)急性血栓發(fā)生率為0.6%，4周內(nèi)亞急性血栓發(fā)生率為0.5%～18.0%，一年內(nèi)因血栓性疾病導(dǎo)致死亡的發(fā)生率高達(dá)15.8%。隨著中國(guó)PCI患者的日漸增多，心臟科醫(yī)生管理PCI患者的任務(wù)也越來(lái)越重。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于PCI術(shù)后患者綜合評(píng)價(jià)其危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者生活方式的改變，積極控制危險(xiǎn)因素能夠提高患者的生存率、降低心臟病的復(fù)發(fā)事件、改善生活質(zhì)量。指南指出，對(duì)PCI術(shù)后伴冠狀動(dòng)脈和其他血管疾病患者的危險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行全面控制，包括控制高血壓、管理血脂、控制體重、戒煙、改善糖代謝、治療糖尿病、長(zhǎng)期合理應(yīng)用ACEI、RAS抑制劑和（或）β受體阻滯劑以降低心肌梗死后和（或）心力衰竭患者的死亡率、應(yīng)用抗血小板抗凝藥物等。通過(guò)這些綜合治療以降低術(shù)后長(zhǎng)期不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到PCI治療的預(yù)期效果，降低死亡率，延長(zhǎng)患者生命。

1 生活方式的管理

健康的生活方式是最好的預(yù)防心血管疾病的方法。保持心臟健康的4大基礎(chǔ)是合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、心理平衡。因此，在飲食方面，切忌過(guò)飽，宜清淡多樣化，低鹽低脂低膽固醇飲食，少量多餐；另一方面，吸煙的患者冠心病發(fā)病率和病死率會(huì)增加2～6 倍。因此需指導(dǎo)并督導(dǎo)患者戒煙，對(duì)于難以戒斷煙癮的患者，可考慮應(yīng)用藥物治療。在運(yùn)動(dòng)方面，要根據(jù)術(shù)前、術(shù)后冠狀動(dòng)脈的病變程度、術(shù)前功能狀態(tài)、年齡及住院期間的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練情況制定院外運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，建議每日進(jìn)行30~60 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，建議每周進(jìn)行1~2次的阻力訓(xùn)練。出院后半年內(nèi)每隔2 個(gè)月可作1次心功能評(píng)定，以調(diào)整下一步的家庭康復(fù)訓(xùn)練方案，同時(shí)根據(jù)評(píng)定結(jié)果、有無(wú)心絞痛癥狀等輔助判斷是否出現(xiàn)再狹窄。對(duì)術(shù)后殘余3 支病變或較嚴(yán)重的2 支病變、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥得到控制、存在糖尿病、年齡大、一般情況較差者，均應(yīng)視為高危人群，應(yīng)采用低強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練方案。

2 堅(jiān)持抗血小板治療，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

盡管患者在接受支架手術(shù)后癥狀和生活質(zhì)量能得到顯著改善，但支架僅僅解決了局部病變。植入體內(nèi)的支架雖然能保障在一段時(shí)間內(nèi)使血管不再狹窄，但與此同時(shí)也不可避免地對(duì)血管內(nèi)皮有輕微的損傷。血管內(nèi)皮的完整性受破壞后，導(dǎo)致內(nèi)皮下基質(zhì)暴露，引發(fā)血小板的黏附和聚集，繼而形成富含血小板的血栓，同時(shí)凝血系統(tǒng)的激活使形成的血栓增大，造成管腔閉塞。冠脈內(nèi)支架的植入也可激活血小板，增加急性、亞急性和晚期血栓發(fā)生率。2009年美國(guó)ACC會(huì)議上公布的MATRIX研究顯示，持續(xù)使用抗血小板藥物波立維1年的患者和沒(méi)有使用到1年的患者相比，后者的死亡率比前者增加近3.5倍。因此，指南推薦，雙聯(lián)抗血小板治療至少應(yīng)持續(xù)1年，此后可單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林抗血小板，若阿司匹林不能耐受，可考慮選用氯吡格雷替代。

積極的雙聯(lián)抗血小板治療相比單藥治療更能減少M(fèi)ACE事件，是降低支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，但長(zhǎng)期服用抗血小板藥物常導(dǎo)致各種不良反應(yīng)，尤其引起人們關(guān)注的是消化道潰瘍和出血。而在ACS及PCI術(shù)后患者中，一旦出現(xiàn)消化道出血，常需中斷抗血小板藥物的治療，由此顯著增加不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，加上出血失血所致的系列并發(fā)癥，使得該類患者病死率增高。因此在服用雙聯(lián)抗血小板藥物的同時(shí)，必須監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量及血小板功能，觀察患者的出血傾向。研究表明，花生四烯酸聚集率控制在50.0%以下，ADP聚集率控制在40.0%以下，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較低；若前者在20.0%以下，后者在10.0%以下，則出血風(fēng)險(xiǎn)較高，需調(diào)整用藥。另一方面，從臨床癥狀來(lái)講，對(duì)于癥狀輕微而且消化道出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可密切監(jiān)測(cè)患者的消化道癥狀；若癥狀不明顯，可先嘗試飲食調(diào)節(jié)；若癥狀持續(xù)，可考慮使用制酸劑、前列腺素藥物及H2受體拮抗劑；若上述治療失敗時(shí)，可考慮選擇奧美拉唑以外的PPI進(jìn)行治療。對(duì)于消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者（既往有消化道潰瘍，Hp陽(yáng)性患者），可在初始時(shí)聯(lián)合應(yīng)用PPI，降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。

3 有效控制血壓，降低長(zhǎng)期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)

據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）-國(guó)家心血管數(shù)據(jù)登記處的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，高血壓是PCI最常見(jiàn)的高危因素，占64.0%。另一方面，PCI患者已存在基礎(chǔ)性心血管疾病，血管內(nèi)皮功能受損，動(dòng)脈順應(yīng)性降低、彈性減弱，且常合并多種心血管的危險(xiǎn)因素，發(fā)生不良心血管事件和再次入院治療的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群，因此應(yīng)積極控制血壓，可顯著改善PCI患者的預(yù)后。

2007 AHA/ACC/SCAI PCI指南及2009中國(guó)PCI指南推薦，普通的PCI手術(shù)患者血壓控制目標(biāo)是＜140/90 mmHg。對(duì)于糖尿病以及高危或極高?；颊撸ㄈ绨殡S有卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿的患者），目標(biāo)血壓應(yīng)降至130/80 mmHg以下；而對(duì)合并糖尿病或慢性腎病的患者目標(biāo)則是＜130/80 mmHg。 治療性生活方式改善是降壓治療的基石，若經(jīng)過(guò)有效的生活方式改善血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)值以下，則應(yīng)及時(shí)選用藥物治療。

因心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS） 激活、內(nèi)皮功能紊亂、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常以及糖脂代謝紊亂等密切相關(guān)。應(yīng)用RAS抑制劑及β-受體阻滯劑，可阻斷前者介導(dǎo)的不良作用，包括血管收縮、炎癥反應(yīng)及心室肥厚等，在降低血壓的同時(shí)也可提供心血管的保護(hù)作用。因此在藥物方面，可首選β-受體阻滯劑和（或）ACEI，在ACEI類藥物不能耐受或出現(xiàn)副作用的情況下，可考慮選用ARB類藥物。

但近來(lái)還有證據(jù)顯示，冠心病患者的血壓水平與不良事件發(fā)生率之間可能存在J型曲線關(guān)系，也即血壓水平過(guò)高或過(guò)低均可對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生不良影響。研究顯示，血壓低于110~120/60~70 mmHg，心血管事件顯著增加。因此，在保證血壓達(dá)標(biāo)的情況下，需避免患者舒張壓水平低于60~70 mmHg。

4 發(fā)揮他汀類藥物多效性，減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

血脂異常是冠心病最重要的危險(xiǎn)因素之一。血脂代謝異常不僅與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，而且在心血管事件的發(fā)生中也起到了重要作用。他汀類藥物通過(guò)調(diào)整血脂可以明顯減少心血管事件的發(fā)生，降低心血管病死亡率及總死亡率。PCI術(shù)后患者，應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在2.6 mmol/L以下，并可考慮更低的目標(biāo)值，2.08 mmol/L以下；對(duì)合并糖尿病的患者，應(yīng)將LDL-C控制在2.08 mmol/L以下。達(dá)標(biāo)后也不可停藥，更不宜減量。若應(yīng)用較大劑量的他汀類藥物治療后，LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用其他種類的調(diào)脂藥物。

目前對(duì)他汀類藥物的認(rèn)識(shí)已不僅僅限于降低血脂，而是進(jìn)一步深入到了斑塊水平的探索。安貞醫(yī)院的趙冬教授在第6屆國(guó)際心臟病預(yù)防大會(huì)上的報(bào)告顯示，北京1994－2002年因ACS的住院患者中，近60.0%是既往有穩(wěn)定型心絞痛或ACS病史的患者。而另一項(xiàng)研究表明，首次發(fā)生ACS的患者應(yīng)用IVUS檢查三條冠脈中的破裂斑塊情況，結(jié)果共探測(cè)到50個(gè)破裂斑塊，每個(gè)患者有0~6個(gè)不等，平均每個(gè)患者有2.8個(gè)破裂斑塊。這說(shuō)明，ACS患者除罪犯斑塊外，常同時(shí)有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊破裂。79.0%的ACS患者除罪犯斑塊外至少有1個(gè)破損斑塊。PCI手術(shù)可能只干預(yù)了這個(gè)破裂的斑塊，但整個(gè)不穩(wěn)定的血管床還需要我們的長(zhǎng)期管理。臨床研究證實(shí)，冠心病患者即使接受完全性血運(yùn)重建，其心血管事件的發(fā)生率仍高于正常人。研究表明，他汀類應(yīng)用可影響血小板聚集，有抗血栓、改善內(nèi)皮功能、抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用。積極地輔以他汀治療可明顯減少患者心血管事件的發(fā)生，而且這種獲益與他汀治療的時(shí)間明顯相關(guān)，治療時(shí)間愈長(zhǎng)，獲益愈明顯。因此，PCI術(shù)后患者的他汀治療要避免血脂“正常”后停用的誤區(qū)。

盡管他汀類藥物能夠降低動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)事件的發(fā)病率和病死率，但長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性仍是醫(yī)患關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前認(rèn)為，他汀類藥物的副作用主要涉及肝腎功能的損害以及肌毒性等方面。因此一旦出現(xiàn)肌痛、納差等癥狀應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診斷和判別。他汀類藥物導(dǎo)致的肝酶升高是其常見(jiàn)副作用，他汀類藥物的肝臟損害多在用藥后1～2周起作用，4～6周達(dá)高峰。肝損害多與劑量相關(guān)，尤其與起始劑量相關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)在低體重、合并多種用藥、嚴(yán)重感染、圍手術(shù)期的患者、既往有肝病和老年人中發(fā)生肝損害較為常見(jiàn)。因此應(yīng)在他汀類藥物應(yīng)用6~8周左右復(fù)查肝功能及血脂情況，若血脂達(dá)標(biāo)，而且無(wú)明顯肝功能肌酶變化的情況下，可繼續(xù)應(yīng)用。若出現(xiàn)肝酶持續(xù)（在不同的時(shí)間測(cè)定2次）升高超過(guò)3 ULN，判定與他汀類藥物相關(guān)的情況下，應(yīng)該減量或停藥。

5 控制血糖，降低長(zhǎng)期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)

流行病學(xué)調(diào)查及觀察性資料顯示，隨著血糖水平的升高，冠心病患者死亡率和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遞增。因此，對(duì)所有的冠心病患者，均應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)糖尿病病史，并通過(guò)常規(guī)檢測(cè)了解空腹血糖及餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白的含量。對(duì)于無(wú)糖尿病病史、但空腹或餐后2 h血糖異常的患者，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量的試驗(yàn)，評(píng)估是否合并糖尿病前期（空腹血糖受損、糖耐量異常）。對(duì)于已確診的糖尿病患者，在積極控制飲食及改善生活方式的同時(shí)，應(yīng)考慮服用降糖藥物。若患者一般情況好、年齡輕，可將血糖控制在5~7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白控制在7.0%左右；若對(duì)于一般狀況差、糖尿病病程長(zhǎng)、高齡、有嚴(yán)重低血糖病史、嚴(yán)重微血管疾病或大血管并發(fā)癥的患者，過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，并不能改善患者的預(yù)后，反而會(huì)增加低血糖的發(fā)生，從而產(chǎn)生不良后果。故應(yīng)放寬血糖控制，將血糖控制在7.8~10 mmol/L左右，糖化血紅蛋白控制在7.0%~8.0%左右為宜。

總之，PCI患者常合并多種心血管危險(xiǎn)因素及伴隨疾病，綜合管理各種危險(xiǎn)因素是延緩疾病進(jìn)展、降低心血管事件再發(fā)、并最終降低死亡率的關(guān)鍵措施。