YL－1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針側(cè)腦室引流在重癥結(jié)核性腦膜炎治療中的應用

陳立平，李淑蓉，陳志超，李舒玲

（中國人民解放軍173醫(yī)院內(nèi)科，廣東 惠洲516008）

結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是一種常見的顱內(nèi)感染性疾病，目前國內(nèi)外治療結(jié)核性腦膜炎主要是抗結(jié)核、降顱壓及對癥支持治療，但由于一些基層醫(yī)院對結(jié)腦的早期認識不足或由于結(jié)核桿菌基因突變等原因，常規(guī)的內(nèi)科保守治療往往難以奏效。我們應用YL－1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行側(cè)腦室引流搶救了60例重癥結(jié)腦患者，認為對重癥結(jié)核性腦膜炎患者及時行側(cè)腦室引流應是一種積極有效的治療措施?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004－06—2012－06入院治療的60例重癥結(jié)腦患者，男32例，女28例；年齡18～68歲，平均40.5歲；病程7～62d，平均39.5d。急性起病18例，亞急性起病30例，慢性起病12例。所有患者均有發(fā)熱、顱高壓癥和腦膜刺激征。意識障礙30例，腦疝18例，精神癥狀21例，外展神經(jīng)麻痹18例，肢體癱瘓18例，癲癇15例。60例患者腦脊液（CFS）外觀渾濁或淡黃色54例，CFS外觀無色透明者6例；CFS蛋白定量0.46～1.3g·L－1者24例，CFS蛋白定量1.3～3g·L－1者36例；血糖均＜2.5mmol·L－1；氯化物＜120mmol·L－1者57例；CFS細胞數(shù)（50～499）×106·L－121例，CFS細胞數(shù)＞500×106·L－139例；CFS細胞分類淋巴細胞＞50%者為54例。所有病例均行頭顱CT掃描，CT顯示：輕度腦積水9例，中度腦積水36例，重度腦積水15例；腦水腫18例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 所有病例均采用四聯(lián)抗癆：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

1.2.2 側(cè)腦室穿刺引流術 備皮后選擇發(fā)際后3cm旁開2～3cm處為穿刺點，常規(guī)清毒鋪巾局部麻醉，用電鉆將YL－1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬特福科技有限分司生產(chǎn)）向外耳孔方向垂直鉆穿顱骨后取出針芯，插入朔料鈍性針蕊，一起平緩推進約4～7cm，取出針芯即有腦脊液流出，接引流袋，放出多余的腦脊液，使引流管高度比側(cè)腦室穿刺平面高出15～20cm。

1.2.3 側(cè)腦室腦脊液置換 插入三通針芯，用近體溫的無菌生理鹽30～50mL分次置換腦脊液每日1次。

1.2.4 腰穿腦脊液置換 腰椎穿刺術后，用20～30mL近體溫的無菌生理鹽水分次置換腦脊液，最后注入地塞米松5mg、異煙肼50mg，每周2次。

1.2.5 撥針 根據(jù)患者臨床癥狀、體征、腦脊液蛋白含量及白細胞數(shù)明顯改善后，閉管24h，若患者病情穩(wěn)定，可考慮撥除引流管及穿刺針。一般保留引流管持續(xù)引流10～15d，長者引流達46d。為防止繼發(fā)感染，引流達半個月以上者，可考慮撥除此側(cè)引流管及穿刺針而換穿刺針行對側(cè)引流。

1.3 觀察指標

①體溫恢復正常時間：按早、中、晚共測3次腋溫，取平均值為當天體溫；②意識恢復正常時間；③腦膜刺激征恢復正常時間；④腦脊液常規(guī)、生化指標恢復正常時間；⑤撥除穿刺針15～20d后復查CT觀察腦積水發(fā)生情況。

2 治療結(jié)果

①體溫恢復正常時間為（24.1±4.2）d；②意識恢復正常時間為（5.2±1.8）d，3例患者于入院后1周內(nèi)死亡；③腦膜刺激征恢復正常時間（28.4±5.8）d；④腦脊液常規(guī)、生化指標恢復正常時間：15d內(nèi)3例，15～30d者42例，30d以上12例；⑤撥除穿刺針15～20d后復查CT發(fā)生腦積水5例，其中2例行腦室－腹腔分流術。

3 討 論

重癥結(jié)核性腦膜炎是一種嚴重的顱內(nèi)感染性疾病，患者隨時有生命危險，早期診斷及強有力的抗癆治療固然重要，但結(jié)核菌感染所繼發(fā)的腦水腫、腦積水、顱內(nèi)壓增高是患者的主要死因。因此，有效降低顱內(nèi)壓力是該病搶救成功之關鍵，脫水藥物的應用無疑能達到一定效果，但對有些患者往往難以奏效。為使患者最大限度地度過危險期，為后續(xù)進一步治療爭取寶貴時間，側(cè)腦室引流則是一種積極的明智的選擇、是當務之急[1]。

既往我們行側(cè)腦室引流應用的裝置主要為腦血管造影時應用的動脈鞘，類似于目前的軟通道技術，該裝置最大缺點是不易固定、固定不牢靠及長時間留置容易變形。YL－1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針是治療原發(fā)性或繼發(fā)性腦出血的一種常用裝置[2]。筆者應用YL－1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行側(cè)腦室引流搶救重癥結(jié)腦患者有如下體會：①YL－1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針釆用針鉆一體化設計，操作簡便、快捷，不須復雜醫(yī)療設施和環(huán)境，便于醫(yī)生掌握，特別適合在廣大基層醫(yī)院推廣；②穿刺針固定牢靠，插入三通針芯，反復側(cè)腦室腦脊液置換時，穿刺針位置基本保持原位，特別是對比錐顱置軟管技術（所謂的軟通道技術），本技術具有不加重神經(jīng)功能損傷；③該穿刺針質(zhì)地堅硬，長時間留置而不易變形，因此特別適用于病程相對較長的結(jié)核性腦膜炎患者。

筆者對60例重癥結(jié)腦患者均采用四聯(lián)抗癆＋側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流、側(cè)腦室腦脊液置換＋腰穿腦脊液置換、鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松療法取得較好療效。正規(guī)的抗癆治療（治本）能徹底殺滅腦內(nèi)的結(jié)核桿菌，從根本上減少致炎因子及中樞致熱源。經(jīng)過側(cè)腦室穿刺引流及腦脊液置換（治標）可達到：①腦脊液壓力迅速降低，防止腦疝的發(fā)生，盡最大可能挽救患者生命；②致炎因子減少，可減輕腦膜炎刺激癥狀；③中樞致熱源的減少，使得患者全身癥狀緩解；④神志迅速恢復，癥狀緩解，患者的心理狀況好轉(zhuǎn)，患者更加配合下一步治療；⑤鞘內(nèi)給予異煙肼，有助于藥物直接到達病灶，使療效進一步加強；⑥椎管內(nèi)給予地塞米松可以抗炎、減少炎性滲出、減輕腦水腫、預防蛛網(wǎng)膜粘連和腦積水[3]。Schoeman等[4]對結(jié)核性腦膜炎患者予以腎上腺皮質(zhì)激素治療，腦脊液中的蛋白含量和球蛋白水平明顯下降。

本研究結(jié)果顯示，應用YL－1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針側(cè)腦室引流及腦脊液置換是治療重癥結(jié)核性腦膜炎的一種有效治療措施，適合在臨床推廣普及，同時也可以治療其他類型的腦膜炎。

[1]張可，李華.側(cè)腦室引流及腦脊液置換治療重癥結(jié)核性腦膜炎 [J].中原醫(yī)刊，2006，33（21）：55－56.

[2]姚鍵，林貴喜，陳偉河，等.YL－1型微創(chuàng)治療高血壓腦出血的應用研究 [J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2006，（06）：24－26.

[3]王從平，曾艷，魯啟洪.腦脊液置換在重癥結(jié)核性腦膜炎治療中的應用 [J].神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5（2）：153－154.

[4]Schoeman JF，Elshof JW，Laubscher JA，et al.The effect of adjuvant steroid treatment on serial cerebrospinal fluid changes in tuberculous meningitis [J].Ann Trop Paediatr，2001，21（4）：299－305.