老年單純收縮期高血壓的治療進展

黃 群，馮惠貞

目前，我國老年高血壓患者已超過8000萬，數(shù)量占世界首位。在年齡＞60歲的老年人群中，若收縮壓 (SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)及舒張壓(DBP)＜90mmHg，則診斷為老年單純收縮期高血壓 (ISH)［1］。ISH作為老年高血壓的一種常見的特殊類型，脈壓增高是其主要特征，約占老年高血壓的1/2［2］。脈壓升高是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的獨立危險因素［3］，因此老年ISH較易并發(fā)心腦血管事件，嚴(yán)重影響著老年患者的身體健康和生活質(zhì)量。老年ISH的治療和控制已成為當(dāng)今迫切需要解決的問題。

隨著年齡的增長，老年人動脈管壁結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變，導(dǎo)致動脈彈性減低，壓力感受器敏感性減退，致使脈壓差增加，低腎素、低交感活性、高容量與高搏出量是老年ISH的典型特點［4］，故其治療目標(biāo)就是要達到周圍血管阻力、大動脈僵硬度和由此引起的脈搏波反射 (PWR)同時降低［5］。

1 非藥物治療

是指通過改善并優(yōu)化生活方式，預(yù)防并治療老年ISH。非藥物措施作為基本的保健措施，改變飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)有氧運動，加強體質(zhì)量管理，保持良好的心理狀態(tài)等，能夠提高降壓藥的療效，輕度高血壓患者僅通過生活習(xí)慣的改善就會使血壓正?；词故侵卸雀哐獕夯颊咭部墒菇祲核幱昧繙p少，而且可防止降壓藥的不良反應(yīng)，還能提高生活質(zhì)量，減少合并癥的發(fā)生［6］。Moore等［7］對72例Ⅰ期ISH患者(SBP 140 ～159mmHg;DBP＜90mmHg)，給予8周以富含水果、蔬菜及低脂乳類為原則的飲食方式干預(yù)后，血壓均值從146/85mmHg降至134/82mmHg。Westhoff等［8］通過對54例60歲以上老年ISH患者進行踏車運動觀察，發(fā)現(xiàn)體育鍛煉對動脈僵硬度增加的老年患者，控制血壓是有幫助的。

2 藥物治療

老年ISH在臨床表現(xiàn)和藥物治療等方面具有較多特殊性，故應(yīng)盡可能選用降壓效果好、24h平穩(wěn)控制血壓、不良反應(yīng)少的藥物。

2.1 單獨用藥

2.1.1 利尿劑 利尿劑被大量的臨床試驗證實，可以作為老年ISH的首選藥物［9］。曹梅等［10］觀察雙氫克尿噻12.5mg治療老年ISH，發(fā)現(xiàn)小劑量雙氫克尿噻對老年ISH有較好降壓效果，在降低SBP的同時未明顯降低DBP幅度，從而保護了重要臟器的血供，同時明顯降低脈壓。但是長期使用易引起腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)激活、低鉀及對血糖、血脂的不良影響等。

2.1.2 鈣離子拮抗劑 (CCB) 二氫吡啶類CCB已被我國高血壓指南作為老年高血壓、ISH的適應(yīng)證［11］。長效CCB的抗動脈粥樣硬化及改善血管內(nèi)皮功能已被實驗證實［12］。近年來，對老年ISH的臨床試驗發(fā)現(xiàn)［13］，采用長效CCB能有效降低心腦血管的發(fā)病率和死亡率。

2.1.3 β-受體阻滯劑 老年患者體內(nèi)的β-受體數(shù)目較年輕人明顯減少，因而降低了對β-受體阻滯劑的敏感性，相應(yīng)的如果單一用藥臨床療效也欠佳。也有學(xué)者認(rèn)為，美托洛爾能對抗兒茶酚胺類物質(zhì)，減慢心率、降低血管阻力，減少心搏出量，從而降低血壓，更符合老年ISH降壓的要求［14］。但是目前僅用于合并有冠心病或者心力衰竭的患者中。

2.1.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑 (ARB) 研究發(fā)現(xiàn)，卡托普利可恢復(fù)老年ISH患者內(nèi)皮依賴的血管擴張作用，并通過抑制血管緊張素Ⅱ而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用，有利于維持和增強心、腦、腎的血流量［15］。2009年Heagerty等［16］證實了奧美沙坦能有效降低老年ISH患者的SBP，但對DBP影響不大。

2.1.5 硝酸酯類藥物 治療老年ISH的機制可能是在體內(nèi)巰基的作用下與細(xì)胞內(nèi)-SH基結(jié)合，產(chǎn)生一氧化氮，直接擴張大動脈血管平滑肌，減慢PWR，使血壓降低［17］。有學(xué)者研究了硝酸酯類藥物對中心動脈壓的影響，發(fā)現(xiàn)硝酸酯類藥物有明顯降低動脈SBP的作用，但是對DBP影響不大，有效地保持了老年ISH患者的冠狀動脈灌注［18］。胡悒萍［19］認(rèn)為長效硝酸酯類藥物是ISH且伴有冠心病的老年患者的最好選擇。所以，如果使用常規(guī)降壓藥物治療老年ISH效果不理想時，可以考慮在此基礎(chǔ)上加用硝酸酯類藥物。

另外，由于老年ISH患者血壓波動較大，易發(fā)生體位性低血壓，服用α-受體阻滯劑可能加重上述癥狀，并出現(xiàn)眩暈及暈厥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床使用較少。

2.2 聯(lián)合治療 單種降壓藥物在老年ISH患者的達標(biāo)率僅為50%～70%，許多老年ISH患者需要兩種或兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用才能有效控制血壓，是最重要的治療模型，可以減少單一藥物使用時出現(xiàn)的不良反應(yīng)［20-21］。合理的聯(lián)合藥物治療不僅可以有效降低血壓，同時還能有效減小血壓的波動，調(diào)節(jié)紊亂的晝夜節(jié)律及晨峰現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，單服硝酸酯類藥降壓療效與個體敏感性密切相關(guān)，但與氫氯噻嗪合用時有效避免了這個不足，且降壓療效尤為顯著，較其他組合更有價值［22］。有研究認(rèn)為，降低血壓最有效的方法可能是卡托普利、氫氯噻嗪、單硝酸異山梨酯緩釋片3藥各取常規(guī)劑量的一半，聯(lián)合使用［23］。朱智碧等［24］從藥物經(jīng)濟學(xué)的角度出發(fā)，比較厄貝沙坦與硝苯地平緩釋片或氫氯噻嗪片聯(lián)合治療ISH的經(jīng)濟效果，綜合考慮，厄貝沙坦片與氫氯噻嗪片聯(lián)合應(yīng)用是治療ISH的最佳方案。

3 小結(jié)

綜上，老年ISH已成為老年人常見的疾病，治療時不僅要注重降壓，更需要減小血壓的波動、減輕靶器官的損傷，做到平穩(wěn)降壓。在治療過程中應(yīng)充分考慮到老年人群的特點和個體差異，對老年ISH的治療需要在改善生活方式的基礎(chǔ)上進行藥物、心理等多方面的綜合治療。

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