牙痛伴廣泛前壁心肌梗死一例

郝秀雙

1 病例簡介

患者，男，47歲，因“間斷牙痛1周，持續(xù)牙痛伴胸悶20min”來我院急診科就診?；颊?周前左下牙陣發(fā)性疼痛，每次持續(xù)約10min，每天發(fā)作4～5次。在牙科門診診斷為齲齒，用止痛、消炎藥后無效。入院前20min，突然劇烈發(fā)作左下牙痛、下頜痛，不敢張口，同時有胸悶、乏力、大汗淋漓，來我院急診科查心電圖示:急性廣泛前壁心肌梗死。既往無外傷史，體健，吸煙史20年。查體:體溫36.6℃，脈搏80次/min，呼 吸 20次/min， 血 壓 120/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。痛苦面容，精神欠佳，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清。急查心電圖診斷:竇性心律，急性高側壁心肌梗死，廣泛前壁心肌梗死。心電圖示:心率80次/min，Ⅰ、avL、V2～V5呈 QR型，ST段呈弓背樣抬高0.25mV，T波倒置。立即撥打120轉診并進行動態(tài)監(jiān)測心電圖，同時給予患者吸氧、鎮(zhèn)靜、開通靜脈通道、擴血管等治療。10min后120接診，心電圖提示已經出現心律失常，患者皮膚蒼白、濕冷、血壓下降 (90/60mmHg)，給予利多卡因靜脈滴注，轉至上級醫(yī)院。入院診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能Ⅱ級 (Killip分級)。入院后行冠狀動脈介入治療，給予擴冠、溶栓、調脂等常規(guī)藥物治療，病情平穩(wěn)后出院。

2 討論

急性心肌梗死 (AMI)是指冠狀動脈急性閉塞、血流中斷所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現可有持久地胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)尚未建立時，可加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗死。典型AMI有劇烈的心前區(qū)疼痛，特征性心電圖以及血清心肌酶升高，診斷并不困難［1］。然而，我國有 l/3～l/4的AMI患者無明顯疼痛，癥狀很不典型，有的是發(fā)生特殊部位的心肌梗死，所謂“特殊部位疼痛的心肌梗死”是指疼痛不在心前區(qū)，而因心肌缺血、缺氧，刺激心臟神經系統(tǒng)導致相應部位或特殊部位的疼痛，臨床有以上腹部、咽部、頸部以及左下肢劇痛的報道。以頭痛及牙痛為主要臨床表現的心肌梗死發(fā)病機制:可能與前壁心肌梗死時，心肌缺血、缺氧，酸性代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維，經頸脊髓交感神經1～5傳至丘腦植物神經中樞及大腦產生痛覺，痛覺也可向頸髓2至胸脊髓4分布的部位發(fā)散，引起頭痛、牙痛等［2］。

為確保AMI的診斷，筆者認為:(1)必須熟練掌握AMI的臨床表現特點，特別是患者心前區(qū)疼痛的特點、心電圖的特征性變化、進行性演變過程以及心肌酶學等;(2)掌握并與心絞痛、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、主動脈夾層動脈瘤等相鑒別;(3)掌握那些少見但非常重要的“臨床表現及不典型的心肌梗死”，特別是無痛性AMI及特殊部位疼痛的心肌梗死;(4)對疑似有心肌梗死的患者，除需仔細詢問病史、癥狀及冠心病易患因素外，尚需做心電圖，并觀察其動態(tài)變化，必要時監(jiān)測心肌酶學。只有這樣才能提高對AMI患者診斷的準確性，減少誤診率，以免給患者增加痛苦及經濟負擔，甚至危及生命。

1 中華放射學雜志心臟冠狀動脈多排CT臨床應用協(xié)作組.心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識 ［J］.中華放射學雜志，2011，45(1):9-17.

2 古今，史河水，韓萍，等.不完全與完全心肌橋-壁冠狀動脈的CT影像特征分析 ［J］.中華心血管病雜志，2011，39(1):40-44.