PCI術(shù)后上消化道出血的研究進(jìn)展

黃偉杰，肖文星

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) (PCI)后，常規(guī)口服阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療已經(jīng)成為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)化治療。然而，雙聯(lián)抗血小板雖能有效降低缺血事件發(fā)生率，卻增加了上消化道出血發(fā)病率［1］，約占血管成形術(shù)后的2.3%。PCI術(shù)后消化道出血對(duì)于心臟影響巨大。首先大出血會(huì)使血容量下降，心率增快，心肌灌注減少;其次出血后必然更改抗血小板治療方案，使發(fā)生心肌再梗及支架內(nèi)血栓概率增加;而輸血可能觸發(fā)機(jī)體炎癥，引起支架內(nèi)血栓的形成［2］。本文就PCI術(shù)后并發(fā)上消化道出血治療新進(jìn)展做一綜述。

1 上消化道出血發(fā)生的原因及判斷標(biāo)準(zhǔn)

阿司匹林可以減少胃部黏膜前列腺素的生成，從而減少了胃的血流量，使胃部分泌的胃酸增多，導(dǎo)致胃黏膜的破壞?？寡“逅幬锫冗粮窭鬃鳛樾滦袜绲姆灶愌苌锟寡“逅幬?，其機(jī)制是主要通過阻斷二磷酸腺苷對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用。有研究報(bào)道其可能不導(dǎo)致新潰瘍的形成，因影響血液的止血功能可導(dǎo)致瘢痕的再出血和原黏膜的破損［3］。在應(yīng)用抗血小板藥物時(shí)需考慮上消化道出血的可能，上消化道出血的指標(biāo)有:(1)大便隱血試驗(yàn)連續(xù)3d(++)或以上，或進(jìn)行性升高;(2)臨床常表現(xiàn)為嘔血和黑便，如患者無明顯嘔血或黑便，但與術(shù)前比較血色素下降≥3g/L，或呈進(jìn)行性下降，并排除其他部位所致的出血［4-6］。

2 上消化道出血的處理

2.1 抗血小板藥物的停用和啟用 一旦證實(shí)有消化道出血，第一步是是否需要停用抗血小板藥，再次是停用的時(shí)間。停用抗血小板藥物取決于出血的嚴(yán)重程度、支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與支架置入后多長時(shí)間發(fā)生的出血等因素有關(guān)。有研究建議使用Rockcall評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)估。若Rockcall積分≤4分，建議繼續(xù)服用抗血小板藥物;因停用抗血小板藥物致死亡風(fēng)險(xiǎn)比胃腸道出血死亡風(fēng)險(xiǎn)高，如Rockcall積分≥5分，則停用阿司匹林和氯吡格雷48h，同時(shí)給予靜脈PPI治療［7］;48h后如出血停止，重新服用氯吡格雷，繼續(xù)停服阿司匹林，2周后加用阿司匹林口服。如果出血持續(xù)，則繼續(xù)停用阿司匹林和氯吡格雷，建議1～2周內(nèi)重新口服氯吡格雷?；颊咧寡螅赑PI的保護(hù)下重新口服抗血小板藥物是比較安全的。

2.2 抑酸治療 當(dāng)大消化道出血時(shí)，使?jié)儽M早愈合，常用為PPI藥物抑酸，機(jī)制為抑制H+-K+-ATP酶而使胃酸分泌減少，提高了胃內(nèi)pH值，使胃蛋白酶活性減低或失活，從而防止胃、十二指腸黏膜出血后的血凝塊被消化，促進(jìn)了潰瘍部位的肉芽組織生成;此外，胃內(nèi)pH值提高，會(huì)黏膜凝血機(jī)制相對(duì)增強(qiáng)，使血小板易于聚集，促進(jìn)止血［8］。奧美拉唑的應(yīng)用曾認(rèn)為是PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血的標(biāo)準(zhǔn)化治療，但最近亦有研究表明，當(dāng)奧美拉唑和氯吡格雷聯(lián)用時(shí)可增加心肌梗死的死亡率，具體機(jī)制尚不明確。泮托拉唑?yàn)槲副谫|(zhì)子泵抑制劑，生物利用度比奧美拉唑高，對(duì)壁細(xì)胞的選擇性更專一，有研究證實(shí)泮托拉唑與氯吡格雷合用不增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，是安全有效的［9］。

2.3 內(nèi)鏡檢查及輸血治療 內(nèi)鏡檢查對(duì)于消化道出血程度的判斷及是否需要輸血可提供重要依據(jù)［10］。若患者無明顯心肌梗死及危重心力衰竭等內(nèi)鏡檢查的禁忌證，盡量在24h內(nèi)行胃鏡檢查，但有活動(dòng)性出血、潰瘍底部出血的血管暴露或有紅色或黑色血痂時(shí)，可應(yīng)用大劑量腎上腺素 (10～20m l，1∶10000)或機(jī)械夾閉止血。當(dāng)血色素＜8g/L時(shí)，可予以輸血治療，但對(duì)于紅細(xì)胞壓積低及失血不明顯者，輸血會(huì)使適得其反，其可誘發(fā)再次心肌梗死，使致死率及致殘率增加［11］。

3 展望

綜上所述，阿司匹林導(dǎo)致胃黏膜的損傷是上消化道出血發(fā)病基礎(chǔ)，手術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)下，胃酸的過多分泌，造成胃黏膜的損傷是出血的根本原因，術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用使出血后的止血難度增加。然而上消化道出血時(shí)停用抗凝藥物，使支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率升高。因此，在以后的臨床工作中，要重視預(yù)防出血的發(fā)生與防止心血管事件的再次發(fā)生具有同等的重要性。

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