胺碘酮治療慢性心力衰竭合并室性心律失常30例臨床觀察

王蓮女，侯淑萍，許潔偉，王耀玲，劉梁磊

對于有器質性心臟病患者同時伴有頻發(fā)室早和短陣室速的患者特別是復雜性室早伴有心功能不全者，很可能是惡性心律失常前兆，應該進行危險分層，越是高危的患者越要加強治療［1］。胺碘酮是一種有效安全的抗心律失常藥物，具有抗心肌缺血作用，而負性肌力作用很輕，適用于心力衰竭合并室性心律失常。為探討應用胺碘酮治療器質性心臟病心力衰竭合并心律失常的安全性和有效性，本文進行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年10月—2011年10月收治器質性心臟病心力衰竭合并室性心律失?；颊?0例，其中男19例，女11例，年齡均為46歲以上，平均 (68.0±6.2)歲。按1994年NYHA心功能分級標準，心功能Ⅲ～Ⅳ級，心力衰竭病程2月以上，平均 (1.5±0.5)年，左室射血分數(LVEF)＜40%，原發(fā)病為冠心病8例，肺心病12例，風心病6例，擴張性心肌病4例。室性心律失常危險性分級方法采用Lown的分級系統(tǒng):Ⅱ級 (室性期前收縮≥30個/h)4例，Ⅲ級 (多形性室性期前收縮)5例，Ⅳa級 (成對連發(fā)的室性期前收縮)6例，Ⅳb級 (≥3個連發(fā)的室性期前收縮)6例，Ⅴ級 (RonT室性期前收縮)1例，Ⅲ級+Ⅳb級5例，Ⅱ級+Ⅳb級6例。排除病例:Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯及竇性心動過緩、QTc≥500ms、嚴重肝臟疾病、甲狀腺功能異常。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在抗心力衰竭治療基礎上 (ACEI或ARB、B-Block利尿劑、地高辛等)，給予口服胺碘酮0.2g，3次/d，顯效后或5d后改為0.2g，2次/d，10d后改為0.2g，1次/d，根據藥效及不良反應情況減至0.1～0.2g，1次/d，維持4周或長期維持，用藥期間監(jiān)測心率，心率＜50次/min，減藥或停藥，QT間期超過500ms酌情減量或停藥。每日至少描記心電圖1次。

1.2.2 觀察指標 記錄患者臨床癥狀、血壓、心率、心功能變化，監(jiān)測12導聯同步心電圖，測量QT間期，用藥前及用藥10d后動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查、監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、甲狀腺功能、X線胸片。出院后每周門診隨訪，監(jiān)測心電圖。每兩周檢查肝腎功能、電解質、甲狀腺功能、X線胸片、超聲心動圖等。

1.2.3 抗心律失常療效判定 顯效:頻發(fā)室性期前收縮數量減少≥70%或成對室性期前收縮數量減少≥80%，短陣室性心動過速減少≥90%，多形性室性期前收縮變?yōu)閱涡涡?有效:頻發(fā)室性期前收縮數量減少≥50%，多形性室性期前收縮減少，或短陣室速發(fā)作時間縮短，室速發(fā)作頻率減慢;無效:每分鐘期前收縮數量減少，但未達到上述標準，或期前收縮無減少。

1.2.4 心功能療效判定 顯效:心功能改善2級以上;有效:心功能改善1級，或癥狀、體征有所改善;無效:心功能無改善。

2 結果

2.1 控制室性心律失常的療效 治4周后顯效者17例(56.6%)，有效9例 (30.0%)，無效4例 (13.3%)，總有效率86.6%。

2.2 心功能變化 治療4周后心功能改善2級以上者14例(46.6%)，心功能改善1級以上或癥狀體征有所改善10例(33.3%)，心功能無明顯改善6例 (20.0%)，其中1例心功能惡化，總有效率80.0%。檢測LVEF治療前 (34.12±6.12)，治療后 (40.67±7.55)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。竇性心律者心率由 (97.55±15.25)減至(65.66±9.55)，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01)。

2.3 不良反應 3例 (10.0%)出現肝功異常，減量或停藥后肝功正常，4例 (13.3%)出現心動過緩，未低于55次/min，均未發(fā)生傳導阻滯，QT間期治療前 (373±110)ms，治療后 (483±113)ms，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，改用維持量至8周，接近治療前。在隨訪過程中出現甲狀腺功能減退2例 (6.6%)，其中1例 (隨訪不及時)因甲狀腺功能減退癥狀明顯，出現全身水腫，心包積液，心功能惡化。

3 討論

胺碘酮于1968年上市，至今已投入臨床應用40余年，在2006年頒布的室性心律失常國際指南中，被定位為心律失常藥物治療的基石及強大后盾。冠心病、高血壓病、心律失常是發(fā)病率高、危害性大的三大疾病，胺碘酮具有擴張冠脈、擴血管降壓、抗心律失常的三重作用。在藥物治療中實屬少見，這也是其臨床應用地位及重要性持續(xù)上升的根本原因。(1)擴張冠脈、抗心肌缺血作用:1968年，胺碘酮作為抗心絞痛藥物應用于臨床，該藥能直接擴張冠狀動脈，增加心肌供血，故可用于心絞痛治療，也能有效治療冠心病伴發(fā)的心律失常。(2)擴血管降壓作用:5mg/kg胺碘酮能使體循環(huán)阻力及動脈血壓下降，靜脈給藥時的作用更明顯。阻止多種離子通道，K+、Na+、Ca2+3種離子通道，并兼有β受體阻滯作用，使其成為廣譜抗心律失常藥物。(3)增加心搏出量:大劑量胺碘酮 (10mg/kg)有負性肌力作用，但可同時被出現的心率減慢、血管擴張、心肌負荷降低等作用相抵消，最終凈效應表現為心力衰竭患者心搏出量增加，適于心衰伴心律失常的治療［2］。

心力衰竭是心功能失代償的表現，心力衰竭時心臟射血分數降低，交感神經張力增加，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，心電活動不穩(wěn)定，因此，房顫、室速、室顫的發(fā)生率增加，在心力衰竭病例中心律失常/猝死率為10.7%［3］。心力衰竭在NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級，LVEF＜35%，室性期前收縮≥10次/h，年齡≥65歲并有室速史者，屬心力衰竭猝死高?；颊摺υ擃惢颊?，從胺碘酮預防治療中能明顯獲益。器質性心臟病伴心力衰竭、左室肥大、室內傳導障礙者發(fā)生室性心律失常，只能選用胺碘酮作為防治藥物，因為胺碘酮無論靜脈注射或口服基本不影響心功能狀態(tài)，不影響心室內傳導，基本無促心律失常作用。故胺碘酮用于慢性心衰合并心律失?；蜮赖闹委熂邦A防，安全性高于其他抗心律失常藥物。

胺碘酮使用需注意及監(jiān)測事項［4］:胺碘酮的藥理學特征復雜，作用多樣，不難預料會引起多種不良反應。由于t1/2長，胺碘酮潛在的器官毒性比t1/2短的藥物更嚴重，也更難處理。有些不良反應只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性，可能是致命性的，需要更積極的處理措施。(1)肺毒性最主要的表現是咳嗽，需定期X線片監(jiān)測。臨床實踐中主張小劑量維持 (＜0.4g/d)，肺毒性的發(fā)生率大大降低。 (2)消化系統(tǒng)不良反應多是惡心、食欲下降，特別是在負荷量時易出現，維持量時癥狀通常會緩解。最嚴重的不良反應是肝炎或肝硬化。故需進行肝功能定期監(jiān)測，如轉氨酶超過正常值2倍以上，應考慮肝炎的可能性。如果確定胺碘酮的肝臟毒性，應及時停藥。(3)甲狀腺功能異常的發(fā)生率報告不一，有高達20%以上，故需定期監(jiān)測甲狀腺功能。(4)心血管系統(tǒng):需心電圖監(jiān)測心率、QT間期及離子，若QT間期＞500ms，需及時減量或停藥，否則會誘發(fā)尖端扭轉性室速。故胺碘酮在臨床使用中，需長期隨訪。隨訪的主要目的是:評價藥物達到穩(wěn)態(tài)后仔細調整藥量，觀測和處理不良反應，注意藥物的相互作用，并給予患者必要的解釋、指導，以便患者更好的配合。

1 胡大一.心血管疾病現代治療叢書［M］.北京:中國環(huán)境科學出版社，1996:12-13.

2 葉字法.胺碘酮治療心力衰竭伴室性期前收縮的臨床觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(1):57.

3 趙志宏，郭繼宏，李學斌.2006年ACCAHAESC室性心律失常治療和心臟猝死預防指南的解讀［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2006，20:470-471.

4 蔣文平.胺碘酮抗心律失常治療應用指南［J］.中華心血管病雜志，2004，12:14-20.