經(jīng)尿道雙極等離子柱狀電極內(nèi)切開(kāi)治療62例尿道狹窄

黃 輝，朱遵偉，王金根，黎 源，曾 濤，黃海鵬，孟棟良，何潔卿

（江西省人民醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006）

隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道途徑治療尿道狹窄已成為當(dāng)前主要術(shù)式。江西省人民醫(yī)院2003年9至2012年1月采用經(jīng)尿道雙極等離子柱狀電極內(nèi)切開(kāi)治療尿道狹窄62例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

62例尿道狹窄患者均為男性，年齡18～71歲，平均34歲。病程3個(gè)月～6年，平均11個(gè)月。致病原因：尿道騎跨傷41例，骨盆骨折15例，留置導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿道狹窄3例，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱頸部狹窄3例。62例患者均有排尿費(fèi)力、尿線細(xì)或排尿滴狀。經(jīng)尿道逆行造影和膀胱排泄性聯(lián)合造影證實(shí)前尿道狹窄38例，后尿道狹窄20例，4例僅行尿道鏡檢查而未行尿道造影。狹窄長(zhǎng)度0.5～2.0 cm,平均1.1 cm，14例術(shù)前已作恥骨上膀胱造瘺。

2 方法

硬膜外麻醉或腰麻。采用英國(guó)佳樂(lè)F27等離子電切鏡經(jīng)尿道外口插入，F(xiàn)27插入困難者，去外鞘以F22內(nèi)鞘或F19STORZ膀胱鏡鞘插入至狹窄部遠(yuǎn)端觀察狹窄部情況，尋找狹窄小孔。沿小孔逆行插入F4—6輸尿管導(dǎo)管至膀胱內(nèi)。保留輸尿管導(dǎo)管，退出鏡鞘后重新插入等離子鏡鞘或膀胱鏡鞘，引入柱狀電極，在12點(diǎn)處以輸尿管導(dǎo)管為中心切開(kāi)瘢痕環(huán)以松解瘢痕，然后分別在3、9、6點(diǎn)處切割，逐漸擴(kuò)大狹窄道，切割長(zhǎng)度略長(zhǎng)于瘢痕至正常尿道黏膜處，直到操作鏡能進(jìn)入膀胱，繼而琢平凸入尿道腔內(nèi)瘢痕，深度與正常尿道黏膜持平或略深至尿道腔平滑。用尿道探條自F16—24逐號(hào)擴(kuò)張尿道。術(shù)畢前充盈膀胱，檢查膀胱壓迫時(shí)尿流是否通暢，以評(píng)估手術(shù)效果。F22—20氣囊導(dǎo)尿管可無(wú)阻力插入膀胱。術(shù)后留置導(dǎo)尿3～6周。

3 結(jié)果

62例患者手術(shù)均成功，無(wú)一例尿道熱發(fā)生。術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～6周，拔除導(dǎo)尿管后行尿道擴(kuò)張3～9次。隨訪3個(gè)月～2年，62例術(shù)后排尿通暢，無(wú)殘余尿。最大尿流率 16～24 mL·s－1。無(wú)一例復(fù)發(fā)及改開(kāi)放手術(shù)。

4 討論

尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病，多見(jiàn)于男性。引起尿道狹窄的原因甚多，其中外傷性尿道狹窄最為常見(jiàn)，常因尿道損傷嚴(yán)重、初期處理不當(dāng)或不及時(shí)所致。尿道狹窄可能繼發(fā)感染，形成尿道憩室、尿道周圍炎、前列腺或附睪睪丸炎。如狹窄導(dǎo)致的梗阻長(zhǎng)期不能解除，最終可致腎積水、腎功能損害并出現(xiàn)尿毒癥。尿道狹窄給患者帶來(lái)極大的身心痛苦。尿道狹窄的治療原則主要以恢復(fù)尿道排尿功能為目的，恢復(fù)尿道的解剖連續(xù)性和完整性。

當(dāng)前臨床上廣泛應(yīng)用直視下經(jīng)尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)治療尿道狹窄，主要因該方法具有安全、有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。等離子技術(shù)即高頻電流通過(guò)生理鹽水形成局部控制回路，形成等離子體而產(chǎn)生汽化切割和電凝作用，也稱雙極等離子電切，電流不通過(guò)人體組織，在電極中獨(dú)立完成，故高頻電能通過(guò)導(dǎo)電的生理鹽水（沖洗液）構(gòu)成精簡(jiǎn)的局部控制回路，工作電極與其自身附帶的回路電極之間形成一個(gè)高電離顆粒，這些電離顆粒具有足夠的能量將靶組織內(nèi)的有機(jī)分子鍵打斷，使靶組織融化為基本分子和低分子產(chǎn)生切割汽化效果，其特點(diǎn)是靶組織表面溫度僅40～70℃，切割精確，熱穿力較淺；同時(shí)對(duì)組織的阻抗識(shí)別能力強(qiáng)，汽化切割緩和，又增加了安全性[1]。手術(shù)創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1.0 mm，有較好的止血效果，對(duì)深層組織熱穿透?jìng)?，將減少瘢痕形成；術(shù)后創(chuàng)面凝固壞死脫落程度輕，有利于尿道上皮修復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低[2-3]。等離子技術(shù)與單極高頻電刀切割原理不同。

本研究采用經(jīng)尿道雙極等離子柱狀電極內(nèi)切開(kāi)治療尿道狹窄62例，全部獲得成功，取得滿意療效，筆者體會(huì)如下：1）術(shù)前要準(zhǔn)確了解尿道狹窄段的情況,如引起狹窄的原因、狹窄長(zhǎng)度、程度和具體部位。通過(guò)病史采集、尿道鏡檢查、排尿性膀胱尿道造影可基本了解狹窄狀況。2）術(shù)前重視狹窄引起的梗阻后合并尿路感染，完善尿培養(yǎng)并根據(jù)其結(jié)果選擇敏感抗生素，控制尿路感染，以免術(shù)后尿道熱發(fā)生。3）對(duì)于尿道狹窄長(zhǎng)度在0.5～2.0 cm、狹窄段可通過(guò)輸尿管導(dǎo)管者，選擇該術(shù)式治療有較大優(yōu)勢(shì)。對(duì)狹窄段過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)2 cm）或嚴(yán)重閉鎖者因柱狀電極使用無(wú)導(dǎo)管引導(dǎo)，難以保證在同一軸線上打通尿道，且易造成周圍臟器損傷，故不推薦該種術(shù)式。4）要充分切除瘢痕,徹底松解狹窄環(huán)。減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵是徹底切除瘢痕組織，同時(shí)避免損傷尿道正常組織，以減少局部的瘢痕增生。柱狀電極切開(kāi)深度應(yīng)視瘢痕厚度而定。瘢痕厚實(shí)處色白而堅(jiān)硬,切之不易出血,可深切，色紅而易切處則宜淺切,以免切穿尿道。原則上前尿道狹窄應(yīng)重點(diǎn)汽切5～7點(diǎn),后尿道狹窄則重點(diǎn)在11～1點(diǎn)，以免損傷陰莖海綿體和直腸[4]。 琢平凸入尿道腔內(nèi)瘢痕，深度與正常尿道黏膜持平或略深至尿道腔平滑。5）術(shù)者術(shù)畢前需使用F16—24尿道探條逐號(hào)擴(kuò)張尿道。須充盈并壓迫膀胱檢查尿流是否通暢，以評(píng)估手術(shù)效果。6）術(shù)后留置導(dǎo)尿3～6周。由于尿道上皮修復(fù)一圈約需6～8周，本組術(shù)后保留導(dǎo)尿時(shí)間根據(jù)切除瘢痕長(zhǎng)度決定，對(duì)切除范圍0.5～1.0 cm者保留導(dǎo)尿3周，對(duì)切除范圍＞1 cm者保留導(dǎo)尿4～6周，對(duì)于留置導(dǎo)尿時(shí)間較長(zhǎng)者要注意繼發(fā)尿道感染及附睪炎的發(fā)生。7）拔除導(dǎo)尿管后尿道擴(kuò)張切忌暴力，避免產(chǎn)生新的尿道損傷而致再次尿道狹窄的發(fā)生。對(duì)于個(gè)別初次擴(kuò)張時(shí)的尿道不順暢情況可借助尿道膀胱鏡予以擴(kuò)張。

筆者認(rèn)為，因柱狀電極頭小，切開(kāi)時(shí)接觸狹窄的面小，對(duì)于環(huán)狀狹窄切開(kāi)一點(diǎn)即容易松解，而對(duì)于稍長(zhǎng)段狹窄者操作需循序漸進(jìn)，切忌操作過(guò)快、過(guò)急、過(guò)深。切除過(guò)深容易導(dǎo)致尿液外滲，可加重尿道周圍組織及海綿體的炎癥和纖維化，從而促進(jìn)尿道周圍瘢痕的形成[5]。

綜上，經(jīng)尿道雙極等離子柱狀電極內(nèi)切開(kāi)治療尿道狹窄具有安全有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

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