胰島素泵治療危重糖尿病護理體會

張曉旭，張清云，何德海，楊益森

(四川省廣元市第二人民醫(yī)院，四川 廣元 628017)

胰島素泵持續(xù)性胰島素皮下注射(CSII)是有效控制糖尿病患者嚴重高血糖的先進手段，可用于糖尿病患者急性并發(fā)癥治療和圍手術期、感染、妊娠等特殊情況血糖控制，能縮短血糖達標時間，大幅度減少糖尿病患者的急性并發(fā)癥［1］，現(xiàn)將護理體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年5月至2011年10月住院危重糖尿病患者67例，其中男40例，女27例;年齡42～78歲［(60±18)歲］;內(nèi)科22例，外科45例(合并腦外傷8例、膽囊結石9例、骨折12例、泌尿道結石13例、白內(nèi)障3例)。67例患者在使用胰島素泵前空腹血糖≥14 mmol/L，且波動很大，多點注射及靜脈使用胰島素難以控制，需盡快控制血糖，防治糖尿病急性并發(fā)癥。

1.2 方法 采用美敦力508e胰島素泵、禮來公司超短效胰島素，強生穩(wěn)豪倍優(yōu)血糖儀。確定治療適應證，簽署知情同意書，開具綜合醫(yī)囑(在監(jiān)測記錄表上計劃基礎率和大劑量、血糖監(jiān)測時點、空腹及餐后血糖目標)。根據(jù)醫(yī)囑將計劃轉抄到床旁公示牌，按計劃測定血糖，血糖值符合預設目標值時，即執(zhí)行大劑量，偏離目標則按照?？漆t(yī)師處理意見執(zhí)行，并在監(jiān)測記錄表上記錄;每班交接。

1.2.1 置泵前護理 絕大多數(shù)糖尿病患者缺乏胰島素泵的相關知識。置泵前充分與患者及其家屬進行溝通，了解患者的病史及飲食習慣，共同制定個體化的血糖目標、飲食計劃，教育患者掌握選擇和自制低尿糖(GLU)食物的原則［2，3］;針對患者的各種疑慮，詳細向患者及家屬講解胰島素泵的優(yōu)越性、安全性、方便性和必要性，治療原理、目的、方法、效果及糖尿病基本知識如低血糖的癥狀及處理措施等，演示有關泵的操作過程及其注意事項、機器發(fā)生報警后的應急處理;提供相關資料，告知患者有研究顯示低血糖的發(fā)生用CSII比多次皮下注射明顯減少約8倍［4］，糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)已證明胰島素泵是強化治療的最佳手段，鼓勵其與治療成功患者交流，取得患者的理解與配合。安置、調試胰島素泵，檢查裝置連接處有無漏液，按醫(yī)囑設置胰島素泵的參數(shù)，如分段、基礎率、餐前大劑量、各參數(shù)上下限等。輸注部位首選下腹部，避開腹線、瘢痕、硬結、腰帶位置、感染破潰、妊娠紋和臍周2～3 cm以內(nèi)，妊娠中晚期的患者慎選腹部，其他的部位如上臂、大腿、臀部等，新舊部位應相隔＞3 cm?；颊呷∑脚P或坐位，消毒皮膚，范圍大于10 cm［1］。安裝完畢后將胰島素泵妥善置于腰帶等處。

1.2.2 置泵后護理 ①密切監(jiān)測血糖:置泵后3～5天內(nèi)為胰島素劑量調整期，極易發(fā)生低血糖反應，每日監(jiān)測血糖7次，即三餐前、三餐后2 h及22:00或凌晨3:00時。3天后視血糖控制情況改為每日3～4次，即早上空腹、早餐后2 h、午餐后2 h或臨睡前。患者感覺不舒適時應即刻測血糖，若患者出現(xiàn)出冷汗、心慌、饑餓等癥狀，應立即進食，專科醫(yī)師給予劑量調整使血糖保持平穩(wěn)。應注意患者的主訴，告知患者低血糖的先兆癥狀和臨床表現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。對惡心嘔吐的患者要加強觀察并記錄出入量，記錄實際進食情況，避免空腹輸注胰島素。外出時攜帶食物及患者信息卡，注明患者姓名、所患疾病、當前用藥方案、家庭住址、聯(lián)系人及電話，以便發(fā)生低血糖反應時得到及時幫助［5］。②局部皮膚護理:置泵前囑患者沐浴更衣，預防皮膚感染。置泵后每日檢查穿刺部位皮膚有無刺痛、紅腫、癢感，輸注部位有無滲液及貼膜過敏現(xiàn)象，輸注導管2～3天更換一次，輸注部位3～5天輪換一次，最長不超過7天。如有硬結或疼痛應立即更換，新舊部位應相隔＞3 cm，更換部位的同時應更換新的輸注裝置。每次更換部位后用2%碘酊、75%酒精消毒局部皮膚，涂以紅霉素軟膏加以保護。如有紅腫、硬結、疼痛等表現(xiàn)為嚴重感染，有進一步發(fā)展成皮下膿腫的危險，應立即采用抗生素治療。已發(fā)生皮下膿腫者應在嚴格無菌操作下作局部切開引流，更換一套新的輸注導管，更換部位，徹底消毒皮膚后選擇至少遠離感染處6 cm以外的正常皮膚埋置針頭。③胰島素泵的管理:嚴格進行床旁交接班，檢查患者胰島素泵運轉情況、胰島素剩余劑量、報警提示等。置泵后要注意觀察導管、儲藥器內(nèi)有無氣泡、結晶沉淀，防止導管阻塞;防止管道扭曲、折疊;每次注射后都要查看胰島素泵是否正常輸注。更換胰島素時，提前2～3 h從冷藏箱中取出放于室溫內(nèi)，以免胰島素遇熱后溢出，在泵容器中產(chǎn)生氣泡。告知患者攜帶胰島素泵時，不能做劇烈、幅度較大的運動，以免泵管脫出;睡前提醒患者按胰島素泵的S鍵，以免報警，出現(xiàn)自動關機的情況。病房室溫宜在22～25℃，不宜將泵置于氣溫＞45℃或＜－5℃的環(huán)境中，以免影響治療效果，避免靜電、磁場、撞擊、進水。熟悉常見警報原因，掌握處理方法。如患者出現(xiàn)不明原因的高血糖、埋置針頭處皮膚瘙癢或疼痛、沿導管外側有胰島素流出、血液回流進導管內(nèi)、導管出現(xiàn)裂紋或小孔，在連接到泵的接頭處發(fā)生滲漏、導管阻塞等情況時，應立即更換導管［6］。

1.3 療效判定方法 連續(xù)2天空腹血糖≤7.8 mmol/L、平均餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L作為住院患者有效控制目標，即達標［7］。統(tǒng)計每個患者的達標最低需要天數(shù)，達標后平均血糖值，治療期間低血糖比例(低血糖次數(shù)/總血糖次數(shù))，內(nèi)環(huán)境紊亂、感染、傷口不愈合等并發(fā)癥例數(shù)。

2 結果

67例患者胰島素治療時間4～20天，平均11天;平均達標最低需要6天。經(jīng)過治療達標后，平均空腹血糖6.8 mmol/L，平均餐后2 h血糖9.6 mmol/L，發(fā)生低血糖(＜4.4 mmol/L)7例次，高血糖(＞14 mmol/L)23例次。無嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂、感染、傷口不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 加強基礎培訓，優(yōu)化操作流程 由于胰島素泵是一個高科技產(chǎn)品，在使用胰島素泵前，醫(yī)護人員應接受系統(tǒng)的培訓，熟練掌握操作技能，制定工作步驟和管理制度［6］，醫(yī)生、護士、患者及家屬及時溝通醫(yī)療信息［8］，才能提高工作效率，提高胰島素泵治療的效果。

3.2 加強健康指導，充分醫(yī)患溝通 有研究顯示［9］有40%的2型糖尿病中患者健康素養(yǎng)缺乏，無法閱讀或理解處方藥說明書［10］，無法與醫(yī)生進行有效的溝通。因此，置泵前應充分與患者及其家屬進行溝通，耐心傾聽，演示有關泵的操作過程及其注意事項，根據(jù)不同患者的具體病情，因時、因地、因需要靈活實施個性化健康教育，提高患者及家屬的知信行水平［2，11］，取得患者的理解與配合。

3.3 進行系統(tǒng)護理，提高整體療效 根據(jù)患者具體病情，充分健康指導，正確安置胰島素泵，及時監(jiān)測血糖，準確注射，每班認真交接，才能盡快使血糖達到適宜目標。本組67例患者低血糖及高血糖發(fā)生率均較低，減少了內(nèi)環(huán)境紊亂、感染、傷口不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，保障了護理質量和患者的安全。

［1］中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國胰島素泵治療指南［S］.2010.

［2］丁蘭，李世華，武琳，等.對社區(qū)糖尿病患者采用以家庭為單位的護理管理的效果［J］.中華護理雜志，2010，45(11):1019-1020.

［3］金敬紅，呂探云，王君俏，等.基于血糖負荷概念的食物交換份法用于2型糖尿病患者飲食教育的效果分析［J］.中華護理雜志，2009，44(6):513-516.

［4］羅國春，翁建平.糖尿病患者強化血糖控制的同時需重視低血糖的防治［J］.廣東醫(yī)學，2003，24(10):1031-1032.

［5］楊菊萍，姜素芹，王愛軍.老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應的急救及護理［J］.中國實用護理雜志，2011，27(33):20-21.

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［7］中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病治療指南［S］.2010.

［8］徐雙燕，姚梅琪，周海燕.標準化溝通方式在醫(yī)護溝通中的應用［J］.中華護理雜志，2012，47(1):48-49.

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［11］蔣瓊仙，包麗芬.采用綜合方式行糖尿病健康教育的效果研究［J］.中國實用護理雜志，2009，25(7A):66-67.