甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥誤診為骨質(zhì)疏松1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

任敏，張敏，陳樹(shù)

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川成都610072)

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥誤診為骨質(zhì)疏松1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

任敏，張敏，陳樹(shù)

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川成都610072)

患者，女，45歲，因“間斷發(fā)熱2+月，骨折1+月，咳嗽2天”于2012年1月17日入院。入院前2月受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血常規(guī)示:血象升高，血小板降低。行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查后，提示特發(fā)性血小板減少性紫癜骨髓象(伴缺鐵)。給予激素治療(具體用法用量不詳)好轉(zhuǎn)后出院。1+月前跌傷后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨盆CT+骨三維重建示:右恥骨下支骨折，未見(jiàn)明顯分離移位;骶骨右緣及雙側(cè)髂骨多發(fā)圓形低密度灶?？紤]繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，予對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。本次入院2天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，復(fù)查血象明顯升高，血鈣:2.97 mmol/L(正常值:2.10～2.55 mmol/L)，為進(jìn)一步治療收入院。既往史無(wú)特殊。查體雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量濕啰音，心臟(－)，左腎區(qū)叩痛，骨盆輕壓痛，雙下肢輕度水腫，余無(wú)重要陽(yáng)性體征。入院輔助檢查:WBC 12.97×109/L，中性粒細(xì)胞91.7%，PLT 81×109/L，血鉀3.19 mmol/L，血鈣2.97 mmol/L。小便常規(guī):隱血+。垂體激素全套、腫瘤標(biāo)記物均正常。甲狀旁腺素(PTH):2073 pg/ml(正常值:10～69 pg/ml)。24小時(shí)尿磷、尿鈣分別為11.82 mmol、5.28 mmol，CT未見(jiàn)明顯異常。甲狀旁腺放射性核素掃描示:锝99甲氧乙腈甲狀旁腺雙時(shí)相顯像右甲狀腺床中下份區(qū)放射性濃聚明顯增高，放射性持續(xù)濃聚，結(jié)合病史，系甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。甲狀腺增強(qiáng)核磁示:右側(cè)甲狀腺后份結(jié)節(jié)影，起源于甲狀腺或甲狀旁腺?性質(zhì)不確定?？紤]診斷:①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)，甲狀旁腺腺瘤(PTA);②ITP。轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療。術(shù)后病理活檢提示為PTA，患者血鈣及PTH水平明顯下降，治療好轉(zhuǎn)后出院。

討論甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性和假性四種。PHPT是因PTA、增生或癌變引起PTH自主性分泌過(guò)多而導(dǎo)致的以鈣磷代謝紊亂、以骨和(或)腎病變?yōu)橹饕R床特征的內(nèi)分泌疾?。?］。PHPT患者由于甲狀旁腺分泌PTH過(guò)多，使骨鈣外移，出現(xiàn)高血鈣、高尿鈣，導(dǎo)致腎小管鈣化、泌尿系結(jié)石;骨骼發(fā)生骨吸收和纖維性骨炎、囊性變，引起骨痛、活動(dòng)受限、骨折、骨畸形。高血鈣使神經(jīng)肌肉興奮性降低，引起全身疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、腹脹、便秘。血鈣過(guò)高可導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化，關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶、角膜、心肌、動(dòng)脈壁和胃黏膜等軟組織均可發(fā)生鈣化。高濃度鈣離子可刺激胃泌素分泌增加，胃壁細(xì)胞分泌胃酸增加，形成多發(fā)性胃十二指腸潰瘍。鈣易在胰管和胰腺內(nèi)沉積，發(fā)生胰腺炎。若長(zhǎng)期誤診，發(fā)展至晚期常出現(xiàn)腎損害、骨畸形，甚至危及生命。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病因尚未完全明確，引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的主要病變包括腺瘤、增生和腺癌。PTA約占甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的85%，絕大多數(shù)為單個(gè)腺瘤，且多位于下方的甲狀旁腺，6%～10%的PTA可位于胸腺、心包或食管后。女性發(fā)病率高于男性。本病在西方國(guó)家多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)發(fā)病率低［2］。中國(guó)人PHPT發(fā)病年齡明顯低于西方人，有報(bào)道國(guó)內(nèi)平均發(fā)病年齡為31.75歲，而西方國(guó)家高發(fā)年齡段為50～70歲［3］。過(guò)去認(rèn)為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是一種很少見(jiàn)的疾病，但近年來(lái)隨著診斷水平的提高，從高鈣血癥患者中篩選出很多甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。國(guó)外有人進(jìn)行了100多萬(wàn)人的血鈣測(cè)定，發(fā)現(xiàn)高鈣血癥207例，其中甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥111例［4］。但甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期缺乏特異性診斷措施，易誤診。實(shí)驗(yàn)室檢查雖為診斷的敏感指標(biāo)，但因甲狀旁腺的病理活動(dòng)呈間歇性，故生化異常亦呈相應(yīng)的間歇性，間歇期檢查時(shí)則正常。因此常常需要反復(fù)多次檢查才能發(fā)現(xiàn)異常，而部分病例(以骨質(zhì)軟化為主者)血清鈣的水平并不升高，另外生化結(jié)果常受諸多因素影響。PHPT臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的不穩(wěn)定，以及對(duì)某些X射線(xiàn)征象的認(rèn)識(shí)不足都會(huì)給臨床診斷造成困難，也可導(dǎo)致診斷延誤，如本例便被激素治療ITP引發(fā)的骨質(zhì)疏松干擾了思路;其次，PTA引起的PHPT臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，不被醫(yī)師重視。周建平等［5］報(bào)道本病被誤診為34種疾病，誤診率為80%;再有，缺乏PHPT診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本病的臨床表現(xiàn)和血生化檢查特點(diǎn)不熟悉，并有可能偶爾遇到也因癥狀不明顯或表現(xiàn)為其他癥狀而未考慮到此病，或即使懷疑PHPT亦因早期血生化改變不明顯而輕易排除診斷［6］。

總之甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易漏診，需臨床醫(yī)師尤其是專(zhuān)科醫(yī)師提高對(duì)血鈣、血磷、PTH等指標(biāo)的敏感性，同時(shí)結(jié)合相關(guān)輔助檢查，早期并及時(shí)明確對(duì)該病的診斷。

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