社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展舒緩療護(hù)的SWOT分析和對策研究*

鐘寧 孫偉 王海琴

（上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200231）

SWOT分析又稱態(tài)勢分析法，它是由美國哈佛商學(xué)院著名教授安德斯于20世紀(jì)60年代首先提出的，后被廣泛應(yīng)用。SWOT 是優(yōu)勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機(jī)會(huì) (opportunities)、威脅（threats）4個(gè)英文單詞首字母的組合。SWOT分析通常是在某一時(shí)點(diǎn)識別了企業(yè)內(nèi)部的優(yōu)勢和劣勢及外部所存在的機(jī)會(huì)和威脅，從而進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)并選擇最優(yōu)經(jīng)營戰(zhàn)略方法[1]，目前SWOT分析應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域的研究尚少。本研究在對上海中心城區(qū)4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心部分醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)居民對舒緩療護(hù)相關(guān)知識問卷調(diào)查及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用SWOT分析法，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展舒緩療護(hù)工作的內(nèi)部環(huán)境的優(yōu)勢、劣勢及外部條件的機(jī)會(huì)、威脅進(jìn)行系統(tǒng)分析，為探索適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施舒緩療護(hù)服務(wù)的技術(shù)方案、策略制定等提供方法和依據(jù)。

1 SWOT分析

1.1 優(yōu)勢

1.1.1 中心設(shè)施和服務(wù)功能完備

根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，目前上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位、科室設(shè)置、人員、房屋、設(shè)備及規(guī)章制度設(shè)置相對完備，經(jīng)過10余年的發(fā)展和調(diào)整，其功能和規(guī)模已經(jīng)達(dá)到甚至超過了國家標(biāo)準(zhǔn)，為提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為開展從生命孕育到生命終結(jié)連續(xù)、綜合的健康管理服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。

1.1.2 “收支兩條線”管理及低廉的醫(yī)療收費(fèi)

政府逐年增加對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公共財(cái)政投入，確保了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。在?；竞蛯?shí)行收支兩條線管理的基礎(chǔ)上，通過降低醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范和控制醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格等措施，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性更加凸現(xiàn)。政府采取了社區(qū)門診免除掛號診療費(fèi)、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者降低個(gè)人自負(fù)比例等措施，使得廣大居民更愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受基本醫(yī)療服務(wù)。對公益性較強(qiáng)的服務(wù)項(xiàng)目政府也提供必要的經(jīng)費(fèi)保障，如臨終患者實(shí)施舒緩療護(hù)服務(wù)等。

1.1.3 實(shí)施全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生制

10年前上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就已經(jīng)開始探索“全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)”的新模式[2]，2010年中心在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上探索家庭醫(yī)生制服務(wù)，加強(qiáng)社區(qū)居民健康和疾病管理，患者的常見病、多發(fā)病實(shí)行社區(qū)首診，疑難危重疾病通過綠色通道轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，家庭醫(yī)生已經(jīng)成為居民健康的守門人。在家庭醫(yī)生制服務(wù)的內(nèi)容上，2012年又增加了臨終患者舒緩療護(hù)的新內(nèi)容，家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容更加豐富和更具人性化。經(jīng)過十多年全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和家庭醫(yī)生培養(yǎng)，中心的人才結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化。全科醫(yī)生隊(duì)伍的形成和家庭醫(yī)生契約化服務(wù)的建立，為中心實(shí)施舒緩療護(hù)儲(chǔ)備了人力資源。

1.1.4 醫(yī)務(wù)人員參與培訓(xùn)和服務(wù)的意愿高

舒緩療護(hù)是醫(yī)療服務(wù)的一類特殊項(xiàng)目，包括醫(yī)療、護(hù)理、心理、精神慰籍和親人關(guān)懷等。劉丹丹等[3]對醫(yī)護(hù)舒緩療護(hù)知識和態(tài)度的調(diào)查顯示，61.30%的護(hù)士認(rèn)為有專業(yè)培訓(xùn)的必要，79.30%的護(hù)士希望參加相關(guān)知識講座，78.10%的護(hù)士認(rèn)為有邀請專業(yè)授課教師的必要。本次對4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心239名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查結(jié)果顯示，有86.44%的醫(yī)護(hù)人員表示愿意參加舒緩療護(hù)服務(wù)并愿意接受相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員有如此高的培訓(xùn)和服務(wù)意愿，對舒緩療護(hù)服務(wù)的發(fā)展必將起到積極的推動(dòng)作用。

1.1.5 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度

社區(qū)居民滿意度是評價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，馬起龍等[4]對30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的692名患者進(jìn)行居民滿意度的問卷調(diào)查，結(jié)果顯示很滿意及較滿意的為76.90%。高滿意度說明居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)醫(yī)生工作的高度肯定，也反映了社區(qū)居民對中心服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量有更高的要求和期待。舒緩療護(hù)服務(wù)既是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的延伸，又將是居民滿意度提升的補(bǔ)充。

1.2 劣勢

1.2.1 舒緩療護(hù)服務(wù)資源少能力弱

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者以老年人為主，床位非常緊張、供需缺口十分巨大的情況下，大多數(shù)中心尚未開展舒緩療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，即使有中心能夠提供舒緩療護(hù)服務(wù)，其服務(wù)資源占機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的比例也是極少的。羅維等[5]調(diào)查顯示，3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舒緩療護(hù)床位僅占核定床位數(shù)的4.61%，業(yè)務(wù)用房與設(shè)備占總建筑面積的1.08%。部分舒緩療護(hù)服務(wù)設(shè)施陳舊，衛(wèi)生設(shè)施共用；缺少體現(xiàn)舒緩療護(hù)服務(wù)特色的音樂療法、談心室、關(guān)懷室和自動(dòng)化淋浴設(shè)備等。服務(wù)能力上可開展鎮(zhèn)痛治療，僅1/3的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了情志調(diào)攝服務(wù)；有社會(huì)志愿者參與舒緩療護(hù)服務(wù)的占2/3。

1.2.2 舒緩療護(hù)服務(wù)模式單一

目前舒緩療護(hù)的具體模式以單一機(jī)構(gòu)型舒緩療護(hù)模式為主[6]。機(jī)構(gòu)型舒緩療護(hù)的規(guī)模遠(yuǎn)不能滿足惡性腫瘤，心、腦血管等非傳染性疾病患者的醫(yī)療需要。由于病程緩慢，致使患者在疾病與死亡之間徘徊，也阻礙了舒緩療護(hù)服務(wù)的開展。面對這一狀況，以臨終患者家庭照護(hù)為主要方式的居家型舒緩療護(hù)運(yùn)應(yīng)而生，同時(shí)機(jī)構(gòu)型與居家型舒緩療護(hù)的聯(lián)動(dòng)服務(wù)也呼之欲出。

1.2.3 缺少管理人員和評估指標(biāo)

中心開展的舒緩療護(hù)服務(wù)目前剛剛起步，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還缺乏必要的舒緩療護(hù)專業(yè)管理人員；缺乏有效的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、系統(tǒng)制度和管理措施。因此目前急需培養(yǎng)一批舒緩療護(hù)的管理人員和建立一套完善的舒緩療護(hù)工作制度和評估指標(biāo)，如舒緩療護(hù)的住院標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)內(nèi)容、準(zhǔn)入要素與管理辦法、居家型舒緩療護(hù)作業(yè)規(guī)范、舒緩療護(hù)醫(yī)師護(hù)士的教育、準(zhǔn)入、監(jiān)管與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.4 專業(yè)人員的教育和培訓(xùn)的缺乏

目前舒緩療護(hù)開展最大的困難是缺乏一支掌握專業(yè)知識技能的專業(yè)人員。張安等[8]對22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的377名從業(yè)人員舒緩療護(hù)知識、行為、態(tài)度調(diào)查分析顯示，需要掌握舒緩療護(hù)技能的需求排第一位。醫(yī)護(hù)人員大多未接受過臨終醫(yī)學(xué)的正規(guī)培訓(xùn)，其主要原因是國內(nèi)對臨終醫(yī)學(xué)研究很少；高等醫(yī)護(hù)院校也還未建立相應(yīng)的專業(yè)，國內(nèi)也沒有舒緩療護(hù)的統(tǒng)一教材；也未建立舒緩療護(hù)從業(yè)人員的技術(shù)職稱序列等。

1.3 機(jī)會(huì)

1.3.1 國外成功經(jīng)驗(yàn)和成果

舒緩療護(hù)的建立是以英國桑德斯博士1967年創(chuàng)辦的圣克里斯托弗舒緩療護(hù)院為標(biāo)志的，對開展舒緩療護(hù)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生了重大影響。世界上近100多個(gè)國家相繼開展了舒緩療護(hù)的工作，并隨之發(fā)表了舒緩療護(hù)和死亡問題的研究報(bào)告、學(xué)術(shù)論文、文獻(xiàn)等300余份，進(jìn)行舒緩療護(hù)的研究項(xiàng)目并取得許多成功的經(jīng)驗(yàn)和具有指導(dǎo)價(jià)值的科研成果。這些國外的經(jīng)驗(yàn)和成果對中國發(fā)展舒緩療護(hù)能夠起到積極地推動(dòng)和促進(jìn)作用。

1.3.2 政府在政策上的支持

早在1992年“首屆東西方舒緩療護(hù)國際研對會(huì)”上時(shí)任衛(wèi)生部長陳敏章對舒緩療護(hù)事業(yè)就給予了充分肯定，并將其納入中國醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展規(guī)劃之中。2000年國務(wù)院提出了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，目標(biāo)是“用比較低廉的價(jià)格，提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足城鎮(zhèn)職工基本衛(wèi)生服務(wù)需要”。舒緩療護(hù)工作必須服從、服務(wù)于衛(wèi)生體制改革的需要。為提高晚期腫瘤患者臨終生命質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，進(jìn)一步提升城市文明水平，2012年上海市政府將“病房和居家舒緩療護(hù)”列為2012年市政府要完成的與人民生活密切相關(guān)的實(shí)事項(xiàng)目，并從內(nèi)容安排、資金籌措、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼等對此作出了明確規(guī)定。

1.3.3 人口老齡化與腫瘤患者的需求

舒緩療護(hù)服務(wù)已成為普遍客觀的社會(huì)需求。我國的人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，2008年底60歲老年人1.69億占人口總數(shù)的13.26%[9]。有研究表明，人口老齡化是惡性腫瘤發(fā)病率上升的主導(dǎo)因素，惡性腫瘤的高發(fā)病率及高病死率帶來的舒緩療護(hù)需求量急劇增長；癌癥患者中50.00%伴有中度或重度疼痛，眾多垂危老人，生命終末期患者及喪失親人的家屬等都需要舒緩療護(hù)服務(wù)。

1.3.4 居民對舒緩療護(hù)認(rèn)識度提高

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展及社會(huì)保障體系的完善，人們對舒緩療護(hù)這一概念逐漸有了一定的認(rèn)知度。本次對267名社區(qū)居民的調(diào)查顯示，有84.27%的被調(diào)查者支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展舒緩療護(hù)服務(wù)；有84.27%的居民認(rèn)為舒緩療護(hù)有利于臨終者有尊嚴(yán)地走完人生最后路程；有73.03%的居民認(rèn)為舒緩療護(hù)服務(wù)有利于家屬順利地度過居喪期，理智地復(fù)原，有利于提高患者家屬的生活質(zhì)量，是一種雙贏的舉措。

1.4 威脅

1.4.1 傳統(tǒng)觀念影響

中國傳統(tǒng)死亡觀、倫理道德觀對舒緩療護(hù)發(fā)展造成了一定障礙。中國人的傳統(tǒng)思維方式對臨終一詞很抗拒，幾千年來積淀形成的孝道文化, 深深地刻印在人們的價(jià)值觀里, 甚至將臨終時(shí)子女是否守在患者身邊作為評價(jià)子女是否孝敬的標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.4.2 患者和家屬心理障礙

中國人的思維方式對“臨終”一詞很抗拒。部分臨終者還對死亡存有恐懼心理, 不能接受死亡的事實(shí)；一些家屬不愿公開自己親人的病情, 認(rèn)為談?wù)撆R終問題令人們感到殘酷與無情；在一個(gè)不能提及死亡的環(huán)境下是很難進(jìn)行舒緩療護(hù)教育和服務(wù)。

1.4.3 社會(huì)宣傳不到位

我國對普通民眾的死亡教育力度還不夠,由于傳統(tǒng)觀念和宗教信仰的根深蒂固,人們往往對死亡有著恐懼感和悲傷感，導(dǎo)致一些居民對舒緩療護(hù)持否定態(tài)度。加強(qiáng)對舒緩療護(hù)需方的全方位宣傳和教育刻不容緩，應(yīng)該使普通的民眾認(rèn)識到舒緩療護(hù)的治療并不是放棄真正意義上的治療，而是讓臨終患者安寧、寬慰，最終無痛苦地離開這個(gè)世界，更是提高衛(wèi)生資源的利用率[11]。

1.4.4 法律法規(guī)制度障礙

目前我國尚未形成有關(guān)舒緩療護(hù)的法律、法規(guī)及制度保障，缺乏規(guī)范的舒緩療護(hù)服務(wù)秩序和服務(wù)行為；缺乏對舒緩療護(hù)機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、教育與培訓(xùn)及社會(huì)支持等臨終醫(yī)療服務(wù)要素實(shí)行準(zhǔn)入的制度及法規(guī)等保障制度，實(shí)施舒緩療護(hù)中出現(xiàn)意外死亡、傷害等情況的認(rèn)定也無法進(jìn)行，因此亟待相關(guān)法律法規(guī)制度的建立和保障[12]。

2 討論與策略

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的基本途徑[13]，是以社區(qū)為范圍、面對所有人群（包括健康人和臨終患者）、從生名孕育到生命終結(jié)的全程綜合連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已成為舒緩療護(hù)服務(wù)可利用的資源。調(diào)查發(fā)現(xiàn)和SWOT分析的結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)意愿高、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)施和服務(wù)功能完備、全科及家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)施、低廉的收費(fèi)以及居民對舒緩療護(hù)認(rèn)識度高、政府的政策支持、人口老齡化導(dǎo)致的需求變化、國外的成功經(jīng)驗(yàn)和成果等內(nèi)部優(yōu)勢與外部機(jī)會(huì)都明顯有利于舒緩療護(hù)工作。舒緩療護(hù)服務(wù)資源少、服務(wù)能力弱、專業(yè)人員知識技能和培訓(xùn)缺乏；傳統(tǒng)觀念、法律法規(guī)制度障礙的內(nèi)部劣勢和外部威脅同樣將會(huì)阻礙舒緩療護(hù)的發(fā)展。根據(jù)調(diào)查和構(gòu)建SWOT矩陣的結(jié)果，提出以下策略建議。

2.1 SO策略-發(fā)揮內(nèi)部優(yōu)勢，抓住外部機(jī)會(huì)

中心應(yīng)該充分抓住和利用人口老齡化與腫瘤患者的需求量大，供需矛盾突出及社區(qū)居民對舒緩療護(hù)的認(rèn)識和需求為導(dǎo)向，做實(shí)做強(qiáng)中心實(shí)施舒緩療護(hù)服務(wù)的項(xiàng)目。把舒緩療護(hù)服務(wù)確立為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的延伸和工作職責(zé)，并將其做為提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量的一項(xiàng)指標(biāo)來加以考量。加強(qiáng)政府的責(zé)職，充分落實(shí)政府舒緩療護(hù)政策上的支持，擴(kuò)大舒緩療護(hù)床位占中心核定床位的10.00%-30.00%，保證專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的運(yùn)用并由政府承擔(dān)，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足居民的基本舒緩療護(hù)需要。

2.2 WO策略-克服內(nèi)部劣勢，利用外部機(jī)會(huì)

衛(wèi)生行政和上級相關(guān)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對中心硬件設(shè)施的建設(shè)，添置和補(bǔ)充必要的設(shè)備，確定舒緩療護(hù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量和比例。中心要改變單一機(jī)構(gòu)型舒緩療護(hù)模式，切實(shí)解決好舒緩療護(hù)專業(yè)和管理隊(duì)伍薄弱的問題。高等醫(yī)護(hù)院校應(yīng)開設(shè)臨終醫(yī)學(xué)相應(yīng)專業(yè)，盡快建立臨終醫(yī)學(xué)護(hù)理教育的基層普及及高層突破的策略，并建立舒緩療護(hù)從業(yè)人員技術(shù)職稱序列等。利用國外經(jīng)驗(yàn)和成果開展舒緩療護(hù)和死亡問題的學(xué)術(shù)研究，來推動(dòng)和指導(dǎo)國內(nèi)的舒緩療護(hù)服務(wù)發(fā)展。

2.3 ST策略-依靠內(nèi)部優(yōu)勢，抵消外部威脅

在政府的確保公益、保障基本主體的政策引領(lǐng)下，充分依靠“收支兩條線”及低價(jià)的醫(yī)療收費(fèi)內(nèi)部優(yōu)勢，強(qiáng)化家庭醫(yī)生制的開展為家庭健康管理和需要舒緩療護(hù)的家庭照護(hù)理念，提升居民對舒緩療護(hù)的認(rèn)識度；有效利用媒體加強(qiáng)死亡教育，減弱傳統(tǒng)死亡觀、倫理道德觀對舒緩療護(hù)服務(wù)發(fā)展造成的影響。

2.4 WT策略-減少內(nèi)部弱點(diǎn)，回避外部威脅

舒緩療護(hù)服務(wù)工作目前處于進(jìn)一步的探索中，尚未推動(dòng)全行業(yè)管理，無論理念、職責(zé)、權(quán)限，都還沒有落到實(shí)處。筆者呼吁，亟需建立舒緩療護(hù)的法律、法規(guī)、制度和規(guī)范的舒緩療護(hù)服務(wù)秩序和服務(wù)行為。同時(shí)大力培養(yǎng)一批舒緩療護(hù)的管理人員和建立一套完善的舒緩療護(hù)工作制度和評估指標(biāo)。

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