馮 勇,奚 玲,余曉旭,何 剛
(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,四川 成都 610072)
目前臨床對鼻出血的急診治療通常是采用傳統(tǒng)的鼻腔凡士林紗條填塞壓迫止血。但是鼻內窺鏡術后5~8天左右,當已經抽出鼻腔填塞物后,有一部分患者會突然發(fā)生遲發(fā)性鼻出血,且常常出血量大、出血洶涌,用耳鼻咽喉科常規(guī)填塞方法不易止血,處理起來比較困難。我院2005年1月至2011年12月應用鼻內窺鏡手術治療鼻和/或鼻竇疾病2858例,發(fā)生遲發(fā)性鼻出血15例,全部經過反復填塞止血治療無效后,再次鼻內窺鏡下行電凝止血治療取得較好效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 15例患者為2005年1月至2011年12月在我院因鼻和/或鼻竇疾病及鼻相鄰疾病接受鼻內窺鏡手術治療,術后遲發(fā)性鼻出血患者。
1.2 方法 回顧性分析15例患者的臨床資料,包括臨床特征、治療與轉歸。
2.1 臨床特征 15例中,男11例,女4例;年齡18~61歲,平均42.5歲;合并高血壓4例,糖尿病3例;疾病種類:鼻中隔偏曲,鼻竇炎,鼻竇囊腫,鼻、鼻竇息肉,鼻竇真菌病,鼻、鼻竇乳頭狀瘤,鼻血管瘤,鼻竇出血壞死性息肉,鼻后孔纖維血管瘤,泡性中鼻甲,淚囊炎及鼻腔異物等。出血部位:中鼻道上頜竇開口后方6例,篩前動脈區(qū)2例,篩后動脈區(qū)2例,中鼻甲2例,蝶竇口下方蝶腭動脈3例;出血時間:在鼻內窺鏡手術后5~8天,平均一周時間左右,在抽出鼻腔填塞物后發(fā)生,反復出血次數(shù)2~7次,平均出血3次左右;出血量約70~1600毫升,平均270毫升左右;出血后均接受前鼻孔鼻腔填塞止血,3例患者后鼻孔填塞1次,2例患者后鼻孔填塞2次,鼻腔填塞止血治療1~5次,平均2次鼻腔填塞。在填塞及抽取紗條時有6例患者發(fā)生虛脫;3例發(fā)生鼻前庭、鼻小柱壞死瘢痕狹窄;3例因為出血量大發(fā)生早起失血性休克,出現(xiàn)心率加快、血壓不穩(wěn),經過相關搶救補血補液治療。所有患者給予輸止血藥物和抗菌素治療。高血壓患者給予降壓藥物治療,糖尿病患者給予胰島素控制血糖治療。
2.2 治療與轉歸 因所有患者在鼻腔填塞止血治療后都有不同程度的反復出血,所以全部在局麻下行鼻內窺鏡檢查出血點并電凝術止血治療。12例患者經過一次鼻內窺鏡檢查及電凝止血,2例患者分別經過2次鼻內窺鏡檢查及電凝止血治療,1例患者經過3次鼻內窺鏡檢查及電凝止血治療。有3例出血量大和反復出血患者分別輸入配血400、800及1200毫升。經過上述治療后,15例患者全部治愈出院。術后住院時間平均11.5天。出院后隨訪3個月,均無鼻腔再出血。
治療難治性鼻出血如用傳統(tǒng)的紗條等填塞方法處理,再出血的發(fā)生率占25%~52%[1]。馮春英報道90例鼻出血患者經過鼻內窺鏡雙極電凝止血治療,一次性治愈率為 95.6%,再出血的發(fā)生率是4.4%[2]。
鼻、鼻竇術后頑固性鼻出血一般在前鼻鏡下不容易檢查到出血點,鼻內窺鏡手術后鼻出血患者因為鼻腔、鼻竇術區(qū)腫脹等因素檢查出血點更加困難,填塞過程中患者疼痛明顯。鼻內窺鏡術后遲發(fā)性鼻出血者單純給予鼻腔填塞往往很難準確壓緊出血部位,同時更易發(fā)生黏膜擦傷、黏膜糜爛壞死,造成新的出血。鼻出血是耳鼻喉科急癥之一,應在盡可能短的時間內查明出血部位,準確估計出血量,制定有效的止血措施[3],而鼻內窺鏡術后遲發(fā)性出血有其臨床特點,與手術損傷多有關聯(lián),故應該積極處理,查找出血點,不要消極等待貽誤治療。
不同于一般鼻出血患者,鼻內窺鏡術后1周左右發(fā)生的遲發(fā)性鼻出血者,往往與術中損傷鼻腔內知名血管有關。本組15例鼻內窺鏡術后遲發(fā)性鼻出血部位:中鼻道上頜竇開口后方6例,考慮開放上頜竇開口時候咬傷鼻腔鼻后外側動脈分支有關。此外,篩前動脈區(qū)有2例,篩后動脈區(qū)2例,中鼻甲2例,蝶竇口下方蝶腭動脈3例。術中及術后早期知名血管特別是動脈收縮無明顯出血表現(xiàn),但是術后一周左右,當局部傷口抽出填塞物減壓后和局部炎癥刺激下,知名血管往往發(fā)生嚴重和頑固性反復出血,過去鼻腔填塞止血的治療往往不能有效解決問題。
近年來,國內外先后有鼻內窺鏡下止血的報道。鼻內窺鏡下止血的應用價值越來越被重視,有作者提出鼻出血首診及盡早治療就使用鼻內窺鏡技術[4,5]。隨著鼻內窺鏡技術發(fā)展迅速和手術器械的發(fā)展應用,鼻內窺鏡可以檢查整個鼻腔,在直視出血部位的情況下進行填塞、電燒、藥物燒灼、激光等各種有效治療。
對鼻內窺鏡術后遲發(fā)性鼻出血的治療,我們提倡鼻內窺鏡下電凝止血,該治療具有以下優(yōu)點[6,7]:①鼻內窺鏡下進行鼻出血電凝治療,具有視野清晰,易找到確切出血點,尤其是隱蔽部位的出血點;②在鼻內窺鏡直視下進行出血點雙極電凝止血效果好并且微創(chuàng),即使單極電凝創(chuàng)傷也較小,止血后填塞物一般很少,部分患者不需要填塞;③患者痛苦小,操作準確,并發(fā)癥少;④可避免不必要的前鼻孔或后鼻孔填塞,同時因為直接尋找出血的責任血管治療而明顯減少出血量,利于患者術后病情恢復。
綜上所述,鼻內窺鏡手術后一周左右,在抽取鼻腔填塞物后發(fā)生的遲發(fā)性鼻出血往往與術中損傷鼻腔相應部位血管有關,出血量大,多需要鼻內窺鏡下電凝止血。
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