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    鼻腔及鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤的影像學(xué)分析

    2012-08-15 00:53:10陳小麗劉建濱毛志群張青松
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2012年5期

    陳小麗,劉建濱,毛志群,張青松

    (a.株洲市二醫(yī)院放射科,湖南 株洲412005;b.湖南省人民醫(yī)院放射科,長(zhǎng)沙 410005)

    內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔和鼻竇內(nèi)較常見(jiàn)的腫瘤,在組織學(xué)上屬于良性腫瘤,呈多發(fā)性、匍匐性生長(zhǎng),具有局部浸潤(rùn)、易破壞周?chē)M織、切除后極易復(fù)發(fā)且有惡變傾向等特點(diǎn),因此屬于良性與惡性之間的邊緣腫瘤[1-2]。臨床上易誤診為鼻息肉。本研究對(duì)湖南省人民醫(yī)院及株洲市第二人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的27例鼻腔及鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤患者的CT及MRI影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析,旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷率。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2009年1月至2011年11月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的鼻腔及鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤患者27例,男18例,女9例,年齡29~78歲,平均51.6歲,病程20 d~6年。臨床表現(xiàn):鼻塞、流涕、鼻衄,部分伴有頭痛、嗅覺(jué)減退。鼻腔內(nèi)鏡檢查:鼻腔內(nèi)可見(jiàn)新生物,呈粉紅色、灰白色或半透明荔子狀腫塊,表面顆粒狀或息肉樣,質(zhì)地較硬,觸之易出血。

    1.2 檢查方法

    27例患者均使用飛利浦16排螺旋CT及東芝單排CT機(jī)和西門(mén)子3.0 T MRI掃描儀進(jìn)行掃描,掃描范圍從額竇頂部至上頜骨全部。掃描層厚5 mm,層間距5 mm。27例患者均獲得冠狀CT圖像,其中24例同時(shí)獲得橫斷位圖像,2例行CT增強(qiáng)掃描;3例獲得MRI掃描圖像。

    2 結(jié)果

    27例患者CT表現(xiàn)均為鼻腔或鼻竇軟組織密度灶,2例CT增強(qiáng)掃描腫塊中度強(qiáng)化。26例見(jiàn)占位效應(yīng),冠狀位清晰顯示鼻甲比鄰結(jié)構(gòu),表現(xiàn)為鼻甲推移或鼻竇腔膨脹性擴(kuò)大;薄層圖像顯示:軟組織表面呈乳頭狀、結(jié)節(jié)狀外觀(封四圖1A)。25例為單側(cè)發(fā)病,其中左側(cè)為13例,右側(cè)12例,2例累及雙側(cè)。1例僅表現(xiàn)為左側(cè)鼻前庭小息肉樣結(jié)節(jié),另26例均累及中鼻道區(qū)域,其中8例累及上頜竇,4例累及篩竇,4例向后生長(zhǎng)累及鼻咽部(封四圖1B)。26例中9例可見(jiàn)鼻甲及篩骨骨質(zhì)硬化。5例發(fā)現(xiàn)癌變,其中3例術(shù)后隨訪(fǎng)再次復(fù)發(fā),軟組織病灶鄰近骨質(zhì)可見(jiàn)篩孔狀溶骨性破壞改變(封四圖1C);2例骨質(zhì)破壞累及顱底,其中1例向后累及雙側(cè)鼻咽部,軟組織填充鼻咽腔間隙,顱骨、斜坡及篩板骨質(zhì)可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣破壞(封四圖1B-C)。

    3例患者行MRI掃描,其中2例表現(xiàn)為T(mén)1、T2序列信號(hào)與腦灰質(zhì)接近,等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào),呈中度強(qiáng)化;1例術(shù)后復(fù)發(fā),腫塊侵及雙側(cè)篩竇、蝶竇、額竇、前顱窩及腦膜(封四圖1D-F),病灶內(nèi)夾雜點(diǎn)狀短T1長(zhǎng)T2信號(hào),可能為小灶性出血,軟組織腫塊范圍、邊界及侵及范圍較CT顯示清晰,但骨性結(jié)構(gòu)及破壞改變顯示不及CT。

    3 討論

    3.1 概述

    鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤由Ward 1854年首次報(bào)道,Ringertz于1938年首先將此瘤命名為鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤。組織學(xué)特點(diǎn)是上皮成分向基質(zhì)內(nèi)呈內(nèi)翻性增生,增生的上皮可呈指狀、舌狀和乳頭狀等,上皮細(xì)胞以移行上皮為多,且基底膜完整(基底膜是否完整是有無(wú)惡變的主要鑒別依據(jù))。鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤與癌兩者之間關(guān)系密切,鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤約有5%~15%病例可轉(zhuǎn)化為或在相同部位伴有鱗癌,惡變病例與HPV感染具有一定關(guān)系[3]。本研究中癌變率為18.6%(5/27),稍高于文獻(xiàn)[3]報(bào)道。

    3.2 內(nèi)翻乳頭狀瘤的影像學(xué)特點(diǎn)

    CT可清晰地顯示內(nèi)翻乳頭狀瘤的起源部位及范圍,明確有無(wú)骨質(zhì)硬化及破壞,故對(duì)臨床上已診斷為鼻息肉的患者應(yīng)常規(guī)行鼻竇水平位及冠狀位CT掃描,結(jié)合薄層CT,對(duì)提高鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤診斷率及早期發(fā)現(xiàn)癌變,具有重要的意義。鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤幾乎是單側(cè)發(fā)病,雙側(cè)發(fā)病極少見(jiàn),僅占4%,68%~90%的病例發(fā)生于鼻腔外側(cè)壁近中鼻道區(qū)域,僅少數(shù)病例起源于鼻竇[4]。本研究中93%的患者為單側(cè)發(fā)病(25/27),97%累及中鼻道區(qū)域(26/27)。CT表現(xiàn)為鼻中隔及鼻甲受壓移位,9例病例表現(xiàn)為鼻甲及篩板骨質(zhì)增生硬化,病灶可侵及上頜竇、篩竇引起竇腔膨脹性擴(kuò)大,骨質(zhì)表現(xiàn)為壓迫性吸收或膨脹性吸收。篩板骨質(zhì)增生硬化改變,可能與腫塊較大和(或)阻塞鼻竇引流口導(dǎo)致鼻竇的慢性炎癥的發(fā)生有關(guān),薄層CT或冠矢狀位易顯示表面呈乳頭狀凹凸不平。曲永惠等[5]認(rèn)為,CT上表現(xiàn)骨質(zhì)的破壞、侵犯周?chē)M織和器官與腫瘤癌變沒(méi)有直接關(guān)系。本研究中5例內(nèi)翻乳頭狀瘤癌變患者CT檢查均發(fā)現(xiàn)在鼻甲及篩板骨質(zhì)硬化中伴發(fā)鼻甲溶骨性破壞,其中3例為術(shù)后復(fù)發(fā)病例,1例合并顱底、眼眶及額骨骨質(zhì)溶骨性破壞,其中1例向后累及雙側(cè)鼻咽部,軟組織填充鼻咽腔間隙,顱骨、斜坡及篩板骨質(zhì)可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣破壞,誤診為鼻咽癌。筆者認(rèn)為,當(dāng)骨質(zhì)硬化中合并溶骨性破壞時(shí),要提示內(nèi)翻乳頭狀瘤惡變的可能,術(shù)后再次復(fù)發(fā)病例要警惕其惡變。

    內(nèi)翻乳頭狀瘤的MRI影像表現(xiàn)報(bào)道不多,該病無(wú)論是原發(fā)病例,還是復(fù)發(fā)病例,病變?cè)贛RI上多呈分葉狀[6],邊界清楚,與鄰近肌肉比較,T1WI多呈等信號(hào),T2WI多呈不均勻高信號(hào);與鼻中隔黏膜比較,病變?cè)鰪?qiáng)后多為明顯不均勻強(qiáng)化。在T2WI或增強(qiáng)T1WI上,病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)多呈較規(guī)整的柵欄狀,也稱(chēng)為卷曲腦回狀。楊本濤等[6-7]認(rèn)為,MRI T2WI或增強(qiáng)TlWI上呈較規(guī)整的柵欄狀表現(xiàn)是診斷鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的可靠征象,形態(tài)不規(guī)整可能提示伴發(fā)惡變。

    3.3 內(nèi)翻乳頭狀瘤CT及MRI的比較

    CT可以顯示軟組織影與鼻甲及周?chē)琴|(zhì)結(jié)構(gòu)關(guān)系,薄層掃描可見(jiàn)腫塊呈乳頭狀、結(jié)節(jié)狀,冠狀位能更清晰地顯示病灶的起源及與鼻道、鼻甲的關(guān)系,侵及范圍,對(duì)于骨質(zhì)硬化及破壞具有優(yōu)越性,增強(qiáng)掃描可明確區(qū)分、鑒別軟組織腫塊與鼻竇阻塞性炎癥。

    MRI不但可以清楚地顯示病變的起源部位、生長(zhǎng)方向、大小及數(shù)目,幾乎不需要增強(qiáng)便可區(qū)分腫瘤和伴發(fā)的阻塞性炎癥、息肉,準(zhǔn)確地顯示病變的大小,對(duì)于病變侵及眼眶、顱內(nèi)及翼腭窩等鼻外部位蔓延的范圍價(jià)值更大。

    3.4 內(nèi)翻乳頭狀瘤的鑒別診斷

    中鼻道、上頜竇區(qū)常見(jiàn)的3種病變包括鼻息肉、真菌球及內(nèi)翻性乳頭狀瘤。因此,內(nèi)翻性乳頭狀瘤首先需要與前兩者鑒別。鼻息肉多數(shù)雙側(cè)同時(shí)發(fā)病,單側(cè)發(fā)病相對(duì)少見(jiàn),由于組織學(xué)上絕大多數(shù)為水腫型,CT平掃密度相對(duì)稍低,增強(qiáng)掃描一般為邊緣強(qiáng)化,中心內(nèi)容物強(qiáng)化不明顯;而MRI T2WI多為明顯高信號(hào),增強(qiáng)后增生肥厚的組織及黏膜明顯強(qiáng)化,內(nèi)容物一般無(wú)強(qiáng)化。真菌球常發(fā)生于上頜竇,CT可顯示病變內(nèi)多有點(diǎn)、條狀鈣化;而在MRI T2WI上呈明顯低信號(hào)。此外,本病還需要與血管瘤、癌及鼻腔淋巴瘤等病變鑒別。血管瘤臨床上常有反復(fù)鼻出血病史,CT增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化,在T1WI多為中等信號(hào),T2WI多為高信號(hào),增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。鼻腔及鼻竇癌中以鱗癌多見(jiàn),CT顯示不規(guī)則形骨質(zhì)破壞,強(qiáng)化程度不一,無(wú)典型內(nèi)翻乳頭狀瘤的表現(xiàn),易侵犯鼻外結(jié)構(gòu)。原發(fā)性鼻腔淋巴瘤多為非霍奇金淋巴瘤,其中NK/T細(xì)胞型淋巴多見(jiàn),以單側(cè)鼻腔多見(jiàn),腫瘤更容易侵犯鼻旁竇和鼻唇溝以及鼻咽和眼眶等[5],大部分病例都伴有骨質(zhì)破壞,但程度常較輕,僅表現(xiàn)為局部骨質(zhì)的吸收和硬化,和鼻竇的巨大腫塊明顯不成比例,增強(qiáng)掃描呈中度均勻強(qiáng)化。

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