EnSite3000三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)環(huán)肺靜脈電隔離治療房性心律失常64例分析

惠杰，鄒操，劉明，宋建平，陳彈，蔣彬，蔣廷波，李勛，楊向軍

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇蘇州 215006)

EnSite3000三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)環(huán)肺靜脈電隔離治療房性心律失常64例分析

惠杰，鄒操，劉明，宋建平，陳彈，蔣彬，蔣廷波，李勛，楊向軍

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇蘇州 215006)

目的探討EnSite3000三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈電隔離治療房性心律失常的臨床效果。方法對(duì)64例房性心律失?；颊?持續(xù)性房顫6例、陣發(fā)性房顫50例、房速8例)，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(EnSite3000/Navx系統(tǒng))指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，消融的主要終點(diǎn)為肺靜脈電位消失。隨訪3個(gè)月，無(wú)房性心律失常發(fā)生視為成功;雖有房性心律失常但不伴有癥狀視為有效。結(jié)果46例患者消融成功，成功率為71.8%;有效8例，有效率12.6%。并發(fā)癥主要包括心包填塞2例、少量心包積液2例、下肢股靜脈栓塞1例、股動(dòng)靜脈瘺1例，無(wú)死亡病例。結(jié)論三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈電隔離是治療房性心律失常安全、有效的方法。

三維標(biāo)測(cè);心房顫動(dòng);房速;環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)

目前房顫的治療主要包括抗凝、率律控制，但是多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，藥物療效有限且預(yù)后不理想。大多數(shù)房顫的發(fā)生與肺靜脈局灶觸發(fā)相關(guān)［1］，而且其自然病程往往由頻發(fā)房性期前收縮、短陣房速發(fā)展為陣發(fā)性房顫，最終進(jìn)展為持續(xù)性/永久性房顫。近10年來(lái)經(jīng)導(dǎo)管消融逐漸成為治療房顫的主要手段之一，其中環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)為主流術(shù)式之一［2］。我院于2009年4月至2011年7月在En-Site3000三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，運(yùn)用肺靜脈電隔離術(shù)治療起源于肺靜脈的64例房性心律失?；颊?，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

選擇入院的64例房性心律失常患者，包括持續(xù)性房顫6例、陣發(fā)性房顫50例、房速8例，在En-Site3000/NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)。其中男44例，女20例，年齡19～66歲，平均(54.8±8.7)歲;總病程為(6.4±4.9)年;合并高血壓30例，糖尿病10例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前檢查包括常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查、甲狀腺功能、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、常規(guī)X線胸片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管心臟超聲、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、64排螺旋CT左房重建、出凝血時(shí)間等。所有入選的房顫患者均經(jīng)華法林常規(guī)抗凝，保持INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值) 2.0～3.0之間，于術(shù)前3天停用華法林，改為低分子肝素皮下注射，2次/d，直至手術(shù)前12 h停用。術(shù)中首次肝素化5000 U，以后每小時(shí)追加1000 U。

1.3 消融方法

常規(guī)穿刺右頸內(nèi)靜脈放置冠狀靜脈竇(CS)電極，經(jīng)股靜脈穿刺房間隔2次，先行選擇性肺靜脈造影，再放置Lasso標(biāo)測(cè)導(dǎo)管及消融導(dǎo)管;采用Ensite 3000 NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)建立肺靜脈及左心房電解剖模型，并與CT三維左房圖整合;然后用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管環(huán)左、右同側(cè)肺靜脈進(jìn)行大環(huán)狀消融。采用Cordis專(zhuān)用冷鹽水灌注導(dǎo)管頭端電極進(jìn)行放電消融。預(yù)設(shè)能量30～40 W，預(yù)設(shè)溫度43℃，鹽水灌注速度在放電過(guò)程中為17 ml/min，放電間歇持續(xù)流速為2 ml/min。每一點(diǎn)放電至局部雙極心內(nèi)膜電圖振幅降低90%或有效放電至30 s，并將其標(biāo)記在三維構(gòu)型上。

1.4 消融終點(diǎn)

①消融后即刻房顫消失，不能被誘發(fā);②環(huán)肺靜脈線完整，無(wú)明顯未消融到的區(qū)域;③肺靜脈電位消失或間斷出現(xiàn)，與心房活動(dòng)無(wú)關(guān)。消融過(guò)程完成后未能轉(zhuǎn)為竇性心律者，予以200 J體外同步電復(fù)律。對(duì)術(shù)前合并房撲者則需要同時(shí)消融三尖瓣環(huán)-下腔靜脈峽部。

1.5 術(shù)后用藥及隨訪

術(shù)后第2天開(kāi)始口服華法林，保持INR在2.0～3.0之間，術(shù)后1月后如無(wú)房性心律失常復(fù)發(fā)則停藥;低分子肝素用至術(shù)后3天停用;口服胺碘酮3個(gè)月。于術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月至醫(yī)院隨訪，包括Holter、心電圖及心臟超聲，在此期間經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)隨訪，以了解患者癥狀。消融療效判定標(biāo)準(zhǔn):①顯效，術(shù)后無(wú)既往類(lèi)似心悸不適，無(wú)房顫發(fā)生;②有效，術(shù)后仍有心悸不適發(fā)作，但發(fā)作的頻度和持續(xù)的時(shí)間為術(shù)前的30%以下，且持續(xù)時(shí)間不超過(guò)60 s，抗心律失常藥可控制;③無(wú)效，術(shù)后房顫仍然頻繁發(fā)作，持續(xù)時(shí)間超過(guò)60 s，且藥物不能控制。

2 結(jié)果

2.1 消融過(guò)程

50例患者完成雙側(cè)環(huán)肺靜脈線性消融，12例完成單側(cè)肺靜脈隔離，其中6例伴房撲者行峽部消融，4例左房直徑大于50 mm者行左房頂部線性消融;另外2例患者術(shù)中出現(xiàn)心包填塞未完成手術(shù)。環(huán)肺靜脈消融時(shí)，22例患者為房顫心律，其中17例術(shù)中轉(zhuǎn)為穩(wěn)定的竇性心律，5例消融后仍為持續(xù)的房顫心律，靜脈推注胺碘酮150 mg后，予200 J體外同步直流電復(fù)律，轉(zhuǎn)為竇律。消融后52例患者肺靜脈電位均消失，10例患者肺靜脈內(nèi)存在自發(fā)電位伴傳出傳入雙向阻滯。消融時(shí)間為150～300 min，平均(180±30)min，放射線時(shí)間32～76 min，平均(45 ±18)min。

2.2 并發(fā)癥

共出現(xiàn)并發(fā)癥6例，主要包括心包填塞2例、少量心包積液2例、下肢股靜脈血栓1例、股動(dòng)靜脈瘺1例，無(wú)死亡病例;并發(fā)癥發(fā)生率為9.37%。其中1例心臟填塞患者經(jīng)心包穿刺引流后病情穩(wěn)定，1例經(jīng)心胸外科手術(shù)治療病情穩(wěn)定。

2.3 隨訪結(jié)果

患者出院前、術(shù)后1、3小時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。隨訪結(jié)果表明，64例患者中46例消融成功，成功率為71.8%;8例有效，有效率12.6%，癥狀輕微、持續(xù)時(shí)間短暫，故選擇接受藥物治療。5例房顫復(fù)發(fā)，3例術(shù)后頻發(fā)房性期前收縮、房速，8例患者均再次接受消融，5例成功，1例有效，2例再次復(fù)發(fā);根據(jù)術(shù)中電生理檢查7例為肺靜脈與左房間傳導(dǎo)恢復(fù)，再次行肺靜脈隔離;1例房速為左房?jī)?nèi)折返，行左房頂部線性消融終止房速;二次手術(shù)總成功率為79.7%，有效率15.6%。

3 討論

目前認(rèn)為肺靜脈是房顫發(fā)生和維持的重要解剖結(jié)構(gòu)，肺靜脈能夠自行發(fā)放電活動(dòng)，其發(fā)放的短陣式持續(xù)電活動(dòng)傳導(dǎo)至心房，早期可以觸發(fā)房性期前收縮、短陣房速，然后逐漸發(fā)展為陣發(fā)性房顫，最終進(jìn)展為持續(xù)性或永久性房顫。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，部分患者肺靜脈完全隔離后房顫終止;部分患者在消融過(guò)程中房顫已終止，但肺靜脈內(nèi)仍存在高頻電活動(dòng)或自發(fā)電位;8例房速患者均在肺靜脈隔離后房速終止;房顫復(fù)發(fā)患者二次手術(shù)時(shí)電生理檢查示肺靜脈與左房間傳導(dǎo)恢復(fù)，再次行肺靜脈隔離后房顫未再?gòu)?fù)發(fā)。這些現(xiàn)象證實(shí)了肺靜脈局灶觸發(fā)房顫的學(xué)說(shuō)［2］。

房顫導(dǎo)管消融術(shù)式包括肺靜脈階段性電隔離術(shù)、環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)、左心房線性消融和心房?jī)?nèi)碎裂電位消融等。國(guó)內(nèi)較多使用的是環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，該術(shù)式是在三維標(biāo)測(cè)引導(dǎo)下建立左右兩個(gè)肺靜脈前庭主消融環(huán)，消融線在肺靜脈口外0.5～1.0 cm，沿肺靜脈與左心房交接部走行實(shí)現(xiàn)肺靜脈電活動(dòng)與左心房電活動(dòng)的完全隔離。本研究在En-Site3000三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，對(duì)起源于肺靜脈的64例房性心律失常包括持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫和房速，行肺靜脈電隔離術(shù)。首次消融成功率為71.8%，有效率12.6%，二次消融成功率為79.7%，有效率15.6%。這一結(jié)果與世界各大中心報(bào)道的房顫導(dǎo)管消融治療的成功率基本一致［3－4］。

隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和影像技術(shù)的完善，房顫導(dǎo)管消融治療的嚴(yán)重并發(fā)癥顯著下降，較常見(jiàn)的并發(fā)癥有心臟穿孔/心臟填塞、血栓栓塞、肺靜脈狹窄以及消融術(shù)后房性心動(dòng)過(guò)速、左房-食管瘺等。本研究采用的是環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，因此未出現(xiàn)肺靜脈狹窄;術(shù)中充分抗凝而無(wú)栓塞病例，但有1例股靜脈血栓形成，可能與術(shù)后壓迫止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān);嚴(yán)重并發(fā)癥主要是2例心包填塞，1例與導(dǎo)管在左心耳操作不當(dāng)有關(guān)，另1例是由于同一部位消融功率過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致穿孔(外科手術(shù)時(shí)證實(shí))，但這兩名患者均因及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥而得到及時(shí)處理后病情穩(wěn)定。可見(jiàn)，在EnSite3000三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)治療起源于肺靜脈的房性心律失常包括持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫和房速是安全、有效的。

［1］Haissaguerre M，Jais P，Shah DC，et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins［J］.N Engl J Med，1998，339(10):659－666.

［2］Fuster V，Ryden LE，Cannom DS，et al.ACC/AHA/ ESC 2006 guidlines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary:a report of the American college of cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)［J］.J Am Coll Cardiol，2006，48(4):854－906.

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Clinical research of circumferential pulmonary vein isolation guided by Ensite3000 3D mapping system in patients with atrial arrhythmia

HUI Jie，ZOU Cao，LIU Ming，SONG Jian-ping，CHEN Dan，JIANG Bin，JIANG Ting-bo，LI Xun，YANG Xiang-jun

(Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou Jiangsu 215006，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of circumferential pulmonary vein isolation guided by Ensite3000 3D mapping system in patients with atrial arrythmia.MethodsConsecutive patients with atrial arrhythmia underwent circumferential pulmonary vein isolation guided by Ensite3000 3D mapping system.Disappearance of pulmonary vein potential was considered as the ablation endpoint.Success was defined as without atrial tachyarrhythmia after 3 months，as well as asymptomatic atrial tachyarrhythmia.ResultsClinical success achieved 71.8%and the effective rate was 12.6%in 64 patients.Severe complications included 2 cases of pericardial tamponade and 2 cases of mild pericardial effusion，1 case of femoral embolism and 1 case of arteriovenous fistula.There was no death case.ConclusionCircumferential pulmonary vein isolation guided by Ensite3000 3D mapping system is an effective therapy and safe for patients with atrial arrhythmia.

3D mapping system;atrial fibrillation;atrial tachycardia;circumferential pulmonary vein isolation

R541.71;R454.1

A

1008－0740(2012)02-0079-03

惠杰(1959—)，江蘇蘇州人，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)榕R床心電生理學(xué);鄒操(通訊作者)，nkzc75@hotmail.com