老年肺癌患者圍術(shù)期的護理

付 丹，江 華，吳瓊君，吳一帆

（1.九江市第一人民醫(yī)院胸外科，江西 九江 332000；2.星子縣人民醫(yī)院外1科，江西 星子 332800）

近年來高齡肺癌患者的發(fā)病率呈上升趨勢，手術(shù)仍是治療肺癌的主要措施。但老年患者生理功能減退，免疫功能下降并且多伴基礎(chǔ)性疾病，增加了手術(shù)的復雜性及風險性，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，因此對圍術(shù)期的護理也提出了更高要求。在護理實踐中筆者體會到，正確的評估、合理的計劃和及時有效的護理措施將會有效地減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率?，F(xiàn)將圍術(shù)期的護理措施及體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2011年5月在九江市第一人民醫(yī)院住院進行手術(shù)治療的老年肺癌患者59例，男47例，女12例，年齡65～76歲，平均68.4歲。其中中央型肺癌19例，周圍型肺癌40例。術(shù)前有長期吸煙史46例。肺功能檢查:輕度通氣功能障礙16例，中度通氣功能障礙33例，重度通氣功能障礙10例。

1.2 方法與結(jié)果

手術(shù)方式:肺葉切除50例，一側(cè)全肺切除6例，3例開胸后見腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或與大血管緊密粘連無法進行根治手術(shù)而放棄手術(shù)。術(shù)后病理分型:鱗狀細胞癌30例，腺癌20例，未分化小細胞癌4例，其他5例。59例患者術(shù)后死亡1例（肺部感染并呼吸衰竭），病死率為1.7%。肺部感染5例，肺不張2例，心律失常2例，尿潴留1例，經(jīng)相應(yīng)治療后均治愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

患者術(shù)前多表現(xiàn)為情緒低落、焦慮、煩躁不安，對手術(shù)和預(yù)后都有不同程度的心理負擔［1］，如不及時疏導不良情緒，將嚴重影響患者的治療。因此患者入院后護理人員應(yīng)熱情地接待，使其盡快適應(yīng)病房的新環(huán)境。耐心傾聽患者述說，根據(jù)患者的心理狀態(tài)恰當?shù)叵蚧颊呓榻B手術(shù)的必要性、手術(shù)經(jīng)過、護理措施及成功病例，使其對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，以平和的心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前禁煙

吸煙使支氣管的假復層柱狀上皮受損，纖毛運動及排痰功能減弱，支氣管分泌物增多和滯留，增加了呼吸道感染的機會［2］。對吸煙患者術(shù)前應(yīng)停止吸煙2周，以利于支氣管纖毛運動的恢復，改善呼吸道分泌物的清除能力。因此應(yīng)督促患者在術(shù)前2周戒煙，減少呼吸道分泌物，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 加強呼吸功能鍛煉

老年肺癌患者肺順應(yīng)性及肺活量降低，氣體交換減少，排除二氧化碳的能力減弱，而且開胸術(shù)后切口疼痛產(chǎn)生限制性呼吸困難，呼吸常變淺、變快，影響肺的通氣和換氣功能，易導致低氧血癥或（和）高碳酸血癥，因此積極地進行呼吸功能鍛煉的指導對術(shù)后恢復起重要作用。所以在術(shù)前1周指導患者進行深呼吸訓練很有必要，它能改善肺部的通氣和換氣功能，提高氣體交換，從而達到改善肺功能的目的?？刹捎蒙詈粑柧毞?深吸氣－屏氣－深呼氣，或吸氣訓練器進行深呼吸訓練。此深呼吸訓練法可增加肺活量和肺泡通氣量，改善吸入氣體分配不均狀態(tài)和低氧現(xiàn)象，提高氣體交換效能［3］。此外患者術(shù)后由于切口疼痛不敢咳嗽或不能進行有效咳嗽導致痰不能咳出，進而導致肺部感染、肺不張，故術(shù)前對患者進行有效咳嗽訓練可明顯改善通氣功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［4］。方法:指導患者取坐位，四肢放松，先深吸氣再屏住氣片刻后用力咳嗽。

2.1.4 加強營養(yǎng)

老年肺癌患者多數(shù)營養(yǎng)欠佳，術(shù)前給以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，改善營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)的耐受力，以利術(shù)后機體康復。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理

保持病房安靜，定時消毒，維持適宜的溫濕度。患者術(shù)畢回病房后應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，及時吸出口腔及呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎的發(fā)生。同時嚴密觀察血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度的變化，并妥善固定胸腔引流管?；颊咔逍押髮⒋差^抬高30°～40°，以避免胸腔積液浸泡支氣管殘端，同時也有利于炎癥局限化。

2.2.2 生活護理

患者麻醉清醒后取半臥位，頭部及上身抬高30°～40°，不能半臥位的患者經(jīng)常更換臥姿，做床上或床邊活動，但床邊活動應(yīng)循序漸進、量力而行。臥床期間應(yīng)加強皮膚護理，保持床單位清潔干燥，用酒精按摩受壓部位，促進血液循環(huán)防止發(fā)生褥瘡；鼓勵患者不定時的主動收縮放松下肢并幫其按摩，防止深靜脈血栓形成。

2.2.3 心理護理

患者長期臥床心情會變得煩躁，這時護理人員應(yīng)向患者耐心講明臥床的意義，做好心理疏導。護理人員在巡視病房或與患者交流中應(yīng)觀察其心理狀態(tài)，及時解釋安慰，使患者消除顧慮，積極配合臨床診療工作。

2.2.4 飲食護理

患者全身麻醉清醒后可少量飲水以潤滑口腔及咽喉部以減輕因氣管插管造成的不適。術(shù)后第1天可進少量流質(zhì)飲食，如無不適則逐漸加量并逐步改為軟食進而普食。食物應(yīng)富含高蛋白、高熱量、豐富維生素，以提高機體抵抗力，利于順利康復。

2.2.5 呼吸道護理

患者手術(shù)當天不要用力咳嗽，以免發(fā)生切口縫合處撕裂。術(shù)后第2天給以霧化吸入，10～20min·次－1，2次·d－1，以濕化氣道、祛痰。肺癌術(shù)后的患者肺活量和最大通氣量減少、有效血氧交換面積減少、氧利用度降低，再者疼痛導致膈肌活動幅度減少，肺順應(yīng)性降低［5］，以上因素可導致術(shù)后肺功能受損，肺內(nèi)的分泌物排出不暢，痰液淤積，加重呼吸困難并易導致肺部感染甚至呼吸衰竭。因而護理人員應(yīng)向患者反復說明排痰是預(yù)防肺部感染的重要措施，鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰，以促進更多的肺泡擴張，增加通氣量。若患者確實無力咳嗽或發(fā)生肺不張，給予鼻導管吸痰，必要時纖維支氣管鏡吸痰［6］。

2.2.6 胸腔閉式引流管的護理

妥善固定引流管，防止患者麻醉初醒期躁動將引流管拔除；密切觀察引流管是否通暢，避免引流管受壓、扭曲或堵塞；每小時由近心端向遠心端擠捏引流管1次以保持引流通暢；觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量，如果引流液顏色鮮紅，且引流量超過200mL·h－1，患者血壓下降或心率增快，說明胸腔內(nèi)有活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。密切觀察水封瓶內(nèi)水柱的波動情況:波動幅度大，提示殘腔過大或肺膨脹不全；無波動或波動微弱可能為引流管壓迫堵塞或肺膨脹將引流管封閉。拔管后注意患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣等情況以便及時處理。

2.2.7 控制靜脈輸液的速度

全肺切除患者術(shù)后健側(cè)肺循環(huán)血量明顯增加，如果輸液速度過快、量過大則有發(fā)生肺水腫的危險，故在護理工作中應(yīng)控制輸液量、輸液速度，輸液速度控制在40～50滴·min－1［7］。

3 討論

老年肺癌患者機體免疫力下降、心肺功能減退且多伴有其他疾病，出現(xiàn)儲備功能降低，因此術(shù)后易引發(fā)各種并發(fā)癥，增加手術(shù)風險?；颊叻吻谐蠓喂δ苁軗p、術(shù)后咳嗽排痰無力，導致余肺復張不全，通氣和彌散交換功能障礙進而導致呼吸道感染甚至呼吸衰竭。因此加強圍術(shù)期護理至關(guān)重要。術(shù)前戒煙、加強呼吸功能鍛煉、增進營養(yǎng)，同時做好心理護理，使患者以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)；術(shù)后密切觀察生命體征，做好呼吸道、引流管及基礎(chǔ)護理。本研究總結(jié)了59例肺癌手術(shù)患者的圍術(shù)期護理措施，經(jīng)過積極的護理減輕了患者的消極情緒，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，有效地預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后效果滿意。故肺癌患者圍術(shù)期的有效護理是保障手術(shù)成功及患者順利康復的重要因素。

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