39例腰椎間盤突出癥手術(shù)患者的護(hù)理

水青云

(黃石理工學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北黃石435003)

腰椎間盤突出癥是指腰部椎間盤的纖維環(huán)破裂，其內(nèi)的髓核連同殘存的纖維環(huán)和覆蓋在環(huán)上的后縱韌帶組織向椎管內(nèi)或椎間盤的后處側(cè)突出，壓迫附近的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，好發(fā)于下腰段，引起腰腿疼等一系列的癥狀和體征。研究表明，23%的腰腿痛患者與腰椎間盤突出癥有關(guān)[1]。大部分患者經(jīng)保守治療和臥床休息，如骨盆牽引、骶管注射、手法整復(fù)后癥狀緩解或消失。對(duì)癥狀重、保守治療無(wú)效或多次反復(fù)發(fā)作者宜采用手術(shù)治療。為了鞏固腰椎間盤突出手術(shù)療效，預(yù)防并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，我們采用圍手術(shù)期的綜合護(hù)理取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例為2009年1月至2011年1月我院收治的39例腰椎間盤突出患者，均經(jīng)CT或MRI檢查確診。其中男22例，女17例，年齡21～57歲，平均年齡36歲。右側(cè)腰椎間盤突出17例，左側(cè)腰椎間盤突出22例，腰4～5椎間盤突出28例，腰5骶1椎間盤突出15例，合并有腰4～5、腰5骶1突出3例。病程最長(zhǎng)的20年，最短的半年。出現(xiàn)腰痛伴一側(cè)下肢疼痛、麻木的33例，伴雙下肢疼痛、麻木的6例。住院時(shí)間最長(zhǎng)的25 d，最短的12 d，平均18.5 d。本組全部行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

連硬麻醉下，俯臥位雙側(cè)髂前上棘墊枕，取后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，電刀切開(kāi)棘上韌帶，骨刀骨膜下剝離側(cè)骶棘肌在椎板上的附著點(diǎn)，顯露椎板，定位后，用骨鑿行半椎板切除或擴(kuò)大開(kāi)窗，探查摘除突出的髓核，探查神經(jīng)根管及椎管是否壓迫，若有予以解除，沖洗、放置引流管一根，縫合深筋膜及皮膚。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于本病病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者正常的工作、生活。病人對(duì)手術(shù)治療產(chǎn)生懷疑、恐懼心理，加之手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷，病人從非手術(shù)到手術(shù)狀態(tài)，需要一個(gè)適應(yīng)和接受的過(guò)程。針對(duì)這一心理，護(hù)士應(yīng)以適當(dāng)?shù)姆绞礁嬖V病人手術(shù)的必要性、實(shí)施麻醉的意義和方式、大致手術(shù)的方法，以及拖延手術(shù)或拒絕手術(shù)治療的危害。搞好護(hù)患關(guān)系，解除患者的思想顧慮，以良好的態(tài)度和護(hù)理技術(shù)、舒適的環(huán)境取得患者的信賴與配合，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo)

①囑患者練習(xí)床上排大小便。腰椎間盤突出癥手術(shù)前后一般不能下床活動(dòng)，練習(xí)床上排大小便，可緩解大便干燥引起的腹脹、腹痛、小便困難出現(xiàn)膀胱過(guò)度充盈而發(fā)生尿潴留、繼發(fā)尿路感染等癥狀。②囑患者深呼吸及有效的咳嗽、咳痰，可以明顯減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，且有效的咳嗽、咳痰能達(dá)到排出呼吸道分泌物，避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。③教會(huì)病人直線翻身，直腿抬高，腰背肌鍛煉動(dòng)作，以利術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，避免深靜脈血栓形成，適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)在術(shù)前可增加機(jī)體代謝，改善肺功能，提高手術(shù)的耐受性。

2.1.3 皮膚及腸道準(zhǔn)備

腰椎間盤突出癥手術(shù)后傷口感染常導(dǎo)致嚴(yán)重后果。這是由于腰椎間盤突出癥手術(shù)治療時(shí)多暴露椎管，甚至傷及硬脊膜，一旦引起傷口感染可擴(kuò)散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。因此，手術(shù)前必須重視局部皮膚準(zhǔn)備，可于術(shù)前一天囑病人沐浴、更衣，術(shù)區(qū)皮膚消毒后用無(wú)菌敷料包裹。手術(shù)后由于麻醉及長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)功能低下。手術(shù)前一天服用緩瀉劑，必要時(shí)術(shù)前晚給予清潔灌腸，術(shù)前8 h禁食，4～6 h禁水，以減輕術(shù)后腹脹，防止便秘的發(fā)生。

2.1.4 術(shù)前檢查及藥物準(zhǔn)備

術(shù)前查三大常規(guī):血、尿、糞常規(guī);出、疑血時(shí)間及血糖測(cè)定;血壓監(jiān)測(cè);藥物過(guò)敏試驗(yàn)等;術(shù)前30 min肌肉注射魯米那100 mg，阿托品0.5 mg。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理

術(shù)后應(yīng)給予睡硬板床，床單整潔，無(wú)皺褶，并鋪上中單。當(dāng)患者術(shù)后回病房時(shí)，對(duì)麻醉未清醒者給予去枕平臥頭偏向一側(cè)，以防分泌物誤入氣管;麻醉清醒后取仰臥位。在變換患者體位時(shí)，一定要強(qiáng)調(diào)軸線翻動(dòng)，避免軀干扭曲。

2.2.2 術(shù)后病情觀察

①觀察生命體征及傷口情況:術(shù)后1～2 h測(cè)T、P、R、BP各1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)4次后，若生命體征穩(wěn)定則改為每6 h監(jiān)測(cè)1次。同時(shí)注意觀察術(shù)后切口敷料滲血情況和引流管是否通暢等，保持敷料干燥、清潔，防止引流管扭曲、脫落，觀察記錄引流液的顏色、量，本組病例一般于術(shù)后24 h左右拔出引流管。②術(shù)后加強(qiáng)巡視，觀察癥狀改善情況，嚴(yán)防手術(shù)區(qū)域感染。手術(shù)后注意患者腰腿疼痛改善情況，密切觀察患者雙下肢、雙足趾活動(dòng)及末稍血運(yùn)情況。如術(shù)后1～2 h突然出現(xiàn)腰部劇烈疼痛、下肢感覺(jué)異常等，可能是椎管內(nèi)出血壓迫脊髓、神經(jīng)根水腫等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后因切口疼痛，可酌情使用止痛劑。術(shù)后應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素，防止手術(shù)區(qū)域感染。同時(shí)還應(yīng)觀察大小便情況，保持導(dǎo)尿管通暢?；颊邔?dǎo)尿管拔出后，應(yīng)囑患者多飲水。

2.2.3 心理護(hù)理

從手術(shù)治療的全過(guò)程來(lái)說(shuō)，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后治療和護(hù)理是一個(gè)連續(xù)不間斷的整體，術(shù)后應(yīng)經(jīng)常深入病房看望病人，經(jīng)常跟患者交流，了解病情，詢問(wèn)術(shù)后感受等等，并努力滿足患者的需求，分散其注意力，解除疼痛之苦，使患者心理狀態(tài)穩(wěn)定。

2.2.4 飲食護(hù)理

術(shù)后8 h無(wú)不良反應(yīng)可進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，注意蔬菜、水果等含纖維豐富的食物的攝入，保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，提高機(jī)體抵抗力，保持大便通暢。如因不習(xí)慣床上排大小便致尿潴留、便秘者，要及時(shí)予以相應(yīng)處理，防止腹內(nèi)壓劇增。

2.2.5 術(shù)后特殊問(wèn)題的處理

①尿潴留:由于麻醉后排尿反射被抑制，手術(shù)疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣，加上不習(xí)慣床上排便，導(dǎo)致部分患者尿潴留。一旦發(fā)生尿潴留應(yīng)及時(shí)予以止痛、理療、誘導(dǎo)排尿等護(hù)理。若需長(zhǎng)期留置尿管的患者，應(yīng)定期做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，使尿量保持在2 000 mL以上。②腹脹與便秘:患者術(shù)后由于胃腸功能受抑制，活動(dòng)受限及不習(xí)慣床上排大便等，術(shù)后腹脹、便秘發(fā)生率較高。護(hù)理措施有:術(shù)前一天口服緩瀉劑;術(shù)后囑患者進(jìn)食清淡富含營(yíng)養(yǎng)易消化吸收的食物;多食水果、蔬菜;多飲水;忌辛辣、油膩的食物;定時(shí)腹部按摩以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘的發(fā)生。對(duì)3天以上未排大便者，沿結(jié)腸走向環(huán)形按摩腹部，促進(jìn)大便排出。必要時(shí)口服果導(dǎo)片或番瀉葉等緩瀉劑，使用開(kāi)塞露保留灌腸，甚至肥皂水清潔灌腸以解除病人便秘[2]。

2.2.6 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

①預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:全麻手術(shù)未清醒的患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，嚴(yán)防嘔吐物誤吸入氣管;清醒后囑患者深呼吸，有效地咳嗽，以排出呼吸道內(nèi)分泌物;進(jìn)行深呼吸鍛練，促進(jìn)肺部擴(kuò)張;及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛等。②預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥:術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)，術(shù)后保持尿管通暢，囑患者多飲水，使尿量增加，保持機(jī)械沖洗泌尿系統(tǒng)，防止泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。③壓瘡的預(yù)防:術(shù)后平臥6 h后應(yīng)每2 h對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，并定時(shí)軸線翻身。

2.3 功能鍛煉

經(jīng)手術(shù)減壓或髓核搞除，患者的肢體疼痛有不同程度的改善，護(hù)士應(yīng)及早協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，可有效的預(yù)防靜脈血栓的形成和功能恢復(fù)。本組病例一律從術(shù)后第2 d起協(xié)助病人做直腿抬高、屈膝、屈髖等動(dòng)作，以防神經(jīng)根粘連;術(shù)后第7 d開(kāi)始腰背部肌肉鍛煉。功能鍛煉要循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及扭腰運(yùn)動(dòng)。

3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者取正確的站立姿勢(shì)、坐位姿勢(shì)、勞動(dòng)姿勢(shì)等，防止復(fù)發(fā)。避免椎間盤突出癥的誘發(fā)因素，預(yù)防呼吸道感染，防止便秘，避免搬運(yùn)過(guò)重物品。禁煙、酒;注意休息、保證營(yíng)養(yǎng);體力勞動(dòng)者4～5個(gè)月后逐漸恢復(fù)工作，非體力勞動(dòng)者2～3個(gè)月后逐漸恢復(fù)工作。

4 結(jié)論

腰椎間盤突出使硬膜囊和神經(jīng)根受壓，局部血液循環(huán)障礙，神經(jīng)根損害而產(chǎn)生腰部及下肢的癥狀和體征，保守治療易反復(fù)發(fā)作且效果差。非手術(shù)治療無(wú)效，特別是病程長(zhǎng)，癥狀較重的患者，更應(yīng)手術(shù)治療。圍手術(shù)期如能對(duì)患者很好地進(jìn)行綜合護(hù)理，常能防止并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)治療效果，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]Birdwell KH，De-Wald RL.The Textbook of Spinal Surgery[M].Znded Philadelphia:Lippincott-Raven Publishcrs，1997:1544-1563

[2]林榮芳，鄒海英.保守治療腰椎間盤突出癥的心理護(hù)理[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2002，2(2):46