去碎片化：中國老年長期照護政策的整體化路徑

唐詠

（深圳大學法學院，廣東 深圳 518060）

中國社會正經歷一段快速老齡化時期，2001年底，65歲及以上人口占總人口比重達到7.1%，正式標志中國進入人口老齡化國家行列。2010年，中國60歲及以上人口占總人口13.26%，其中65歲及以上人口占總人口8.87%[1]。根據中國老齡工作委員會辦公室《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告》[2]提供的數(shù)據，預計到2020年老年人口將達到2.48億，占總人口的17.17%，2050年老年人口將超過4億，占總人口的30%，尤其是高齡老人的比重增加迅速。80歲及以上高齡老年人口到2050年將達到1.14億。由此可見，高齡失能老人的照護問題將日益嚴峻。

目前中國社會防范老年期失能的風險意識淡薄，長期照護服務設施和機構發(fā)展滯后，服務費用缺乏制度性保障，長期照護服務體系的建設尚未擺上相關部門的議事日程。雖社會民辦養(yǎng)老機構的照護服務逐漸得到人們青睞，但其服務價格多偏高，且現(xiàn)有提供的長期照護服務功能相對有限。在老齡化趨勢日益嚴重且養(yǎng)老服務欠缺的環(huán)境下，中國政府應借鑒發(fā)達國家的經驗和教訓，挖掘照顧領域中的諸多新變化，有效利用人力和物力資源，發(fā)展社會化養(yǎng)老服務并建構長期照護體系，真正實現(xiàn)中國傳統(tǒng)養(yǎng)老話語體系的新建構，這是政府和學界應共同關注的熱點領域。

一、碎片化老年服務的路徑：居家、社區(qū)和機構照護

在目前中國的社會環(huán)境下，老人的照護主要采納了碎片化的傳統(tǒng)路徑。根據老人的居住地和照護服務提供者，將老人照護分為三種基本形式：其一、居家照護：居住在家，由家人(包括私人雇請的照料者)、鄰居、朋友等提供照料；其二、社區(qū)照護:居住在家，接受由政府或其他正式組織提供的支持服務；其三、機構照護：住在養(yǎng)老院或護理院，接受機構的專業(yè)護理人員照料。這三種照護形式各有利弊，它們分別適應某一年齡段老年人的照護需求。

（一）居家照護

居家照護最早是英國政府為使老人留在家庭且鼓勵家庭照顧有需要人士的一種政策措施，它是一種最經濟的公共消費和善用社會有限資源的方法，但它并非以犧牲家庭成員特別是配偶和子女幸福為代價[3]。大量研究表明，家庭照顧依舊是目前中國多數(shù)老人的生活方式，這一現(xiàn)象是中國傳統(tǒng)文化不斷積淀的結果。

（二）社區(qū)照護

社區(qū)照護在西方國家被廣泛運用。完整意義上的社區(qū)照護是指“社區(qū)內照顧”和“由社區(qū)來照顧”。在社區(qū)內設定社區(qū)照護有兩層含義：其一是不使老年人脫離他熟悉的社區(qū)；其二是動員社區(qū)資源，運用社會人際關系即社區(qū)支持體系開展服務。中國目前的社區(qū)照護服務尚處于逐步發(fā)展的階段，還有諸多不如意的地方，主要包括社區(qū)照護的服務內容不完善、社區(qū)照護的管理體制不健全以及社區(qū)照護服務隊伍專業(yè)程度低等問題。

（三）機構照護

中國基于傳統(tǒng)文化影響，有贍養(yǎng)照料資源的老人由家庭照護，缺乏照護贍養(yǎng)資源的老人由國家照護，或分散供養(yǎng)，或入住福利機構，較少有普通老人住進專門為自理老人興建的老年公寓或退休社區(qū)。

國內學者對于機構照護的研究多是關于其應用方面，如分析養(yǎng)老機構的供需情況、老年人對養(yǎng)老機構的滿意度、養(yǎng)老機構目前的發(fā)展狀況與發(fā)展方向等問題，多數(shù)文獻所圍繞的探討方向是以社會福利社會化為理論背景。例如，徐月賓和張秀蘭[4]指出社會福利社會化是在政府組織、倡導、支持以及必要資助下，努力動員社會各界力量積極建設社會福利設施，并開展社會福利服務，其討論的重要部分即老年社會福利社會化的問題。彭華民[5]認為，社會福利責任應由社會各方面即國家、家庭、個人共同承擔，中國應向福利多元主義國家邁進。社會福利服務應逐步包括物質、生活、精神及服務等，服務對象也應逐步從老弱病殘向所有公民覆蓋。彭文潔[6]認為中國已逐步建立了多元化社會福利體系。

由此可見，對于高齡失能老人，他們所需要的照護服務在目前的養(yǎng)老機構中并未得到完全滿足。而且養(yǎng)老機構服務的單一性、高端機構的高昂收費、公立機構的排隊等位等問題都已成為阻礙普通老年人群享受照護服務的障礙。

（四）居家照護、社區(qū)照護亦或機構照護

那么在碎片化的路徑下，老人應選擇何種照護方式？居家照護，社區(qū)照護，還是機構照護？首先，居家照護有其弊端，即當家庭中養(yǎng)老負擔過重，有可能會導致家庭矛盾，并令照顧者疲憊不堪，反之也令老人難以獲得相應照顧。其次，社區(qū)照護模式也有不足，目前中國的社區(qū)照護模式需要在社區(qū)建設和社區(qū)服務進一步完善的基礎上才能逐步實行，它本身對社區(qū)內的非正式社會支持，以及對政府的經濟資助有相對較高的要求，短時間內難以完善。一方面，社區(qū)照護的主要服務提供者是社區(qū)內外的專業(yè)人士、家人、鄰里等非正式的社會支持網絡，往往缺少相應的照護知識和技巧以及支持性服務。另一方面，全面性的社區(qū)照護需要不同的服務種類和設施，僅僅依靠社區(qū)力量難以實現(xiàn)，必須有政府的政策和資源配套。第三、機構照護模式有自身的限制和弱點，長期以來，機構照護之所以成為主流服務模式，主要受到疾病理論的影響，疾病理論認為老人、殘疾人等問題主要是由于個人身心不平衡所產生的。

在長期以來的老年政策倡導下，未全面考慮到不同年齡段老人的需求，造成以碎片化的思維方式將老人的照護問題割裂為居家、社區(qū)和機構照護。老人65歲之后，將相繼邁過低齡、中齡和高齡階段，其中高齡老人對于照護的需求最強，尤其是老人服務之間的銜接。事實證明，居家、社區(qū)和機構照護之間應該實現(xiàn)有效銜接，老人的多元需求要以長期照護的理念作為支持以及整體化的老年政策作為后盾。

二、整體化的老年服務路徑：長期照護服務體系

中國社會應建立連續(xù)性的居家、小區(qū)和機構的長期照護服務。高齡化社會中，老人的長期照護需求是最需要面對的重要議題，因應老人逐漸老化的多元需求，政府結合民間團體建構居家、小區(qū)、機構式的照護服務模式，老人因失能狀況不同而產生的需求往往不是單一的醫(yī)療或社會福利服務提供單位可滿足，故在家庭、小區(qū)、機構之間進出，發(fā)生服務不連續(xù)的問題。如何使長期照護服務需求者獲得有效的服務連結、確保服務的連續(xù)性，實則與提供長期照護各類型服務同等重要。

（一）長期照護的定義

“長期照護”的概念來源于英文 “Long-Term Care”,Long-term care以“長期照護”為更準確的翻譯方法[7]。care一般被譯為照料、護理或照護。照料偏日常生活化，護理偏專業(yè)醫(yī)學化，而照護則包括家庭和社區(qū)提供的多形式的照料和護理[8]。它作為現(xiàn)代社會對于高齡失能老人的一種制度性的全面安排，與傳統(tǒng)意義上所提到的家庭照護有本質區(qū)別。

長期照護不同于健康照護，它涉及到個人在遭受長期失能條件下接受的各種護理服務[9]。雖然任何年齡的人都可以獲取長期護理，但多數(shù)情況是針對歲數(shù)較大的老年人及失能者。目前在公共政策領域對長期護理進行了廣泛討論，然而，對其精確定義仍相當困難。尤其是當個人治療期間接受的護理與長期失能條件下接受的護理發(fā)生重疊時，如何定義長期照護成為公眾爭議的焦點，且隨著遠程醫(yī)療、輔助技術的發(fā)展以及護理供給趨勢的變化，長期照護的定義更具復雜性。

（二）整體化老年服務路徑的發(fā)展趨勢：居家化和社區(qū)化

西方發(fā)達國家的發(fā)展經驗和教訓顯示，福利國家化的趨勢勢必導致國家的財政負荷過重。在二戰(zhàn)之后，西方發(fā)達國家的失能老人多數(shù)被安置入住在各類的長期照護機構之內，但這也導致老人照護成本過高，并令政府感受到日益增長的財政壓力。從老人的實際生活角度而言，機構照護的普遍性并不具有顯而易見的優(yōu)勢，尤其是令老人放棄曾經熟悉的生活環(huán)境而投身陌生的機構化環(huán)境中，老人的不安全感增加，對于老人而言，這種變動的生活更是一種不幸。因此，多數(shù)老人都安土重遷，不愿意離開熟悉的生活境遇，而更傾向于留守在自己熟知的社區(qū)中安享晚年。這從另一個視角而言，建立“就地養(yǎng)老”理念，對于長期照護體系未來的發(fā)展是至關重要的。

對于高齡失能老人和其家庭而言，單純依靠家庭力量完成照護工作已經很難。原因在于：其一、人口壽命不斷延長導致老人預期失能時間也相應增長；其二、家庭規(guī)模的不斷縮小，導致失能老人的照顧力量也日益減弱。因此，缺乏外部力量的支持，照顧者依靠個人力量照護老人是艱難的工作。因此，政府必須在“就地養(yǎng)老”的理念支持下，為老人的居家照護服務提供有力支持，建立社區(qū)服務體系，增強家庭的照護功能[10]。因此，所謂的長期照護服務的居家化和社區(qū)化，意指讓失能老人盡可能地留守家庭的生活范疇之內，也可享受到有效的照護服務，這樣不但有利于提升失能老人的生活質量，也能有效地降低政府和家庭的照護成本。因此，長期照護服務的發(fā)展需要基于以下三種思路：

第一、居家和社區(qū)照護是不能孤立存在的，二者必須成為醫(yī)療和社會服務體系的組成部分。成功的一體化能夠在滿足失能老人需求的同時，提供一種相對廣泛和持續(xù)性的服務，并令服務的使用者能夠降低花費。但是與此同時，居家和社區(qū)照護的一體化對于服務的提供者而言，是一項較大的挑戰(zhàn)，意味著服務提供者必須在知識結構、技能技巧和精力要求方面不斷提升。

第二、長期照護應有效地融入醫(yī)療衛(wèi)生體系。人口老齡化并不可怕，可怕的是沒有任何應對措施。中國原有的健康服務系統(tǒng)層次單一，很難應對老齡化浪潮下老年人的健康需求。如果沒有一個完善的多層次長期護理服務體系，老年人群的健康狀況將非?？皯n。長期護理服務體系的完善有利于衛(wèi)生資源的合理配置。因此，衛(wèi)生體制改革不應該把長期護理服務排除在外，尤其是居家和社區(qū)型健康照護和生活照護服務尤其應得到有利的配套政策支持。原有的社區(qū)衛(wèi)生服務機構利用自身專業(yè)化的硬件和人員配備，應更積極主動地為老年人提供靈活和人性化的健康照護。

基于長期照護的服務對象多為患有慢性疾病的高齡失能老人，他/她們對于醫(yī)療服務有較高的需求，因此，為確保長期照護體系的有效合理運轉，如何將其有效地整合并融入醫(yī)療衛(wèi)生體系，便成為一個重要的政府議題。但是，這也會令政府面臨幾個難題，其一、長期照護的發(fā)展需要政府設置有效的金融機制來保障其融資渠道；其二、長期照護融入醫(yī)療衛(wèi)生體系之后，如何避免醫(yī)療優(yōu)先導致長期照護服務提供不到位也成為一個難題。

第三、建立去年齡化的整體居家照護一體化。政府應建立一種適當?shù)谋O(jiān)督機制，涵蓋不同年齡層的群體享受到完備的長期照護，避免因為失能老人由于接受不同類型機構的服務而被人為分割。中國作為發(fā)展中國家，要倡導建立居家照護一體化服務體系，不僅需要整合資源，還需要更多政策扶持和資源投入。

就地老化政策的目的在于服務輸送的便利性，老人年歲增長將伴隨著身體機能的退化，對健康維護的需求自然較高，當今醫(yī)學界和社會學界都提出了“健康老齡化”的口號，讓老人可以長壽且健康地度過老年期[11]。推動建立社區(qū)照護支持系統(tǒng)，透過就地老化的社區(qū)照護使失能老人留在小區(qū)生活，延緩老化及進入機構的時間，同時減輕家庭照顧者負擔，預防長期照護問題惡化，營造健康、福利、互助的溫暖小區(qū)。

三、建立中國長期照護體系的政策建議

好的長期照護體系包括機構式、社區(qū)式與居家式等多元服務模式，這樣才能為失能老年人提供可持續(xù)性的長期照護服務[12]。在服務中，要強調老年人照護并非僅是哪一方的獨立責任，而是整個家庭和社會的責任，需要多方共同努力來維持老年人盡可能獨立地在家中生活，這就要求長期照護政策體系要有統(tǒng)一規(guī)劃，注意政策的整合，在管理中，要突出服務的專業(yè)化、人性化和個性化，同時要強調老年人的參與和選擇權，而不是被動的被安排。中國由于長期照護服務的嚴重缺失，應及時建立長期照護的服務體系，主要包括以下八方面主要內容：

首先、具體制定中國老年長期照護的管理制度和發(fā)展規(guī)劃。老年長期照護主要包括日常生活照護和醫(yī)療康復護理服務，需要的資源是生活照護的人力資源和醫(yī)療康復的衛(wèi)生資源。資源供給方主要包括國家、地方和社區(qū)，具體的資源提供者包括家庭、朋友、鄰居、志愿者等。中國的高齡失能老人一般都患有兩種或以上的慢病，因此老年長期照護的對象既是身體失能而生活不能自理，同時還是需要長期醫(yī)療、康復和護理的老年患者。他們不但需要日常生活護理，同時還需要正常的經濟保障、健康維護和精神慰藉，以及醫(yī)療、康復、護理和臨終關懷等服務。政府應建立服務、管理和監(jiān)督機構，負責統(tǒng)籌規(guī)劃和指導長期照護服務，根據失能老人的需求制定長期照護的分級管理制度，即不同層級的照料對象應到相對應的老年長期照護機構接受服務。

其次、要建立老年長期照護評定服務中心。為規(guī)范實施老年長期照護，政府應建立老年長期照護的評定服務中心，負責實施老年人長期照護機構的準入機制管理，制定長期照護計劃來協(xié)調老年長期照護服務對象、服務機構和保險機構之間的關系。

第三、開展多元化以及多主體的老年長期照護服務。中國養(yǎng)老服務由民政部門組織實施，而醫(yī)療衛(wèi)生服務由衛(wèi)生部門組織實施，基于中國暫時沒有長期照護服務方面的管理機構，應將部門工作明確化，如民政部門負責日常生活照料的機構，包括養(yǎng)老院、敬老院、老年公寓等，而衛(wèi)生部門負責老年醫(yī)院、老年康復院、老年護理院、臨終關懷院、日托中心等。

長期護理需要家庭、社會、國家投入，延續(xù)傳統(tǒng)的僅依靠國家福利系統(tǒng)來提供長期照護服務的模式，勢必給政府造成沉重負擔，不利于長期發(fā)展，很難形成規(guī)模。走產業(yè)化道路不但切實可行，而且多方受益。在很多老齡化的發(fā)達國家，老年產業(yè)是經濟發(fā)展的一個重要的增長點，而護理產業(yè)在老年產業(yè)中所占的比重很高，可說是老年產業(yè)的一大支柱。中國人口老齡化和高齡化的特征預示著長期護理產業(yè)將是一個潛在的龐大市場。這對于投資者和就業(yè)者來說是一個福音。

第四、要建立老年長期照護保險制度。老年長期保險制度是指為那些因年老體弱需要長期照顧的被保險人提供護理服務費用補償?shù)囊环N保險。發(fā)展長期照護護理保險，可以充分滿足老年喪失生活能力者的需要，緩解長期患病者家庭的經濟負擔、心理負擔和身體負擔，提高老年人的生活質量。

第五、政府應合理配置長期照護資源。非正式照護是高齡失能老人不可替代的部分，政府目前的財政實力和老年人自身的支付能力的制約都決定著非正規(guī)長期護理服務的主體地位。政府應該通過向非正規(guī)長期護理服務供給者或接受者提供補貼或津貼的形式鼓勵非正規(guī)長期護理服務的發(fā)展。

第六、合理協(xié)調養(yǎng)老服務中不同部門的責任。老年人特別是高齡老年人不僅需要健康照護，更需要日常生活的幫扶。因此對于他們而言，綜合化和“一站式”的服務就顯得尤為迫切。中國的老年服務管理通常由醫(yī)療保障部門負責，而老年服務的供給則由社會福利部門負責，兩種服務體系之間存在嚴重的分割，而這種分割的安排導致服務之間難以協(xié)調，更合理的安排應打破健康與社會照護之間的邊界，由整合的部門對其統(tǒng)一管理。

第七、建立跨學科的服務團隊以及有效的個案管理。高齡失能老人的服務常面臨復雜的問題，服務范圍相當寬泛，包括個人照護、醫(yī)療照護和社會照護等三個主要層面，因此其服務團隊應該是來自不同學科（醫(yī)學、護理、社工、康復等）背景的人員之間的合作，才能向失能老人提供完整且連續(xù)的照顧，滿足被照護者的需求。然而，團隊服務也具有優(yōu)劣兩面，因為現(xiàn)實的照護工作中，護理人力資源常常會面臨短缺的情況，因此，對于建立團隊服務，需要進行彈性的管理，即在有需要的情形下發(fā)展團隊，并考慮一種合適的方式讓多學科的人員投入工作而并非成立孤立的團隊。建立有效的個案管理機制，特別是針對有認知和身體障礙的高齡失能老人以及缺少親戚朋友照顧的老人。

第八、長期護理的籌資渠道多元化，將貧困人群的長期護理作為公共責任。發(fā)達國家，老年人長期護理的籌資來源可以說是多種多樣，包括長期護理保險（政府強制性保險或商業(yè)險種）、企業(yè)年金、私人購買年金等。而中國目前不管是公共領域還是商業(yè)保險領域，都沒有專門針對長期護理需求設計的保障計劃和產品，這不但抑制了老年人的長期護理需求，也不利于緩解老齡化對整個醫(yī)療服務體系和保障體系的壓力。

四、運用整體化的路徑方式發(fā)展中國老年長期照護模式

福利多元主義對中國的社會福利制度改革無疑具有借鑒意義。中國社會福利制度經歷了由家庭保障的傳統(tǒng)保障制度到計劃經濟時代的國家—單位統(tǒng)包的保障體制，后來在由計劃經濟體制向市場經濟體制轉型的過程中，新型的社會保障制度隨之出現(xiàn)。市場經濟的發(fā)展必然強調市場與社會保障制度的關系，但傳統(tǒng)的家庭和社區(qū)在社會福利制度中應扮演怎樣的角色？新興的志愿組織、民間團體在社會保障中應該怎樣發(fā)揮作用呢？中國具有強調家庭作用的傳統(tǒng)文化和價值，有組織結構嚴密的社區(qū)，有密切互動的鄰里關系。它們在福利提供中有不可替代的作用。中國政府尚未具備西方福利國家那樣豐厚的經濟基礎，國家提供福利的模式不能照搬西方的經驗。現(xiàn)在，福利多元主義給我們提供了一個可以借鑒的理論模式：平衡不同的福利提供者的作用，避免國家在福利提供中過分地保障，避免福利依賴問題的出現(xiàn)。我們必須注意到中國文化與社會的結構，注意到西方福利國家的危機以及福利多元主義對福利國家發(fā)展的意義，將福利多元主義嵌入中國社會福利結構，在福利多元主義觀點的指導下發(fā)展適合中國國情的社會政策，構建一個有穩(wěn)定福利保障的、和諧發(fā)展的社會。

老化是很自然的事情，老齡化社會已成為中國現(xiàn)在及未來的必然現(xiàn)象，面對此潮流，政府也應該隨時代不同，分別推出多種照顧方案及服務措施，并應需求的變換調整政策方向。西方發(fā)達國家在長期照護服務方面的發(fā)展經驗和教訓對于處于起步階段的中國而言是非常珍貴的。這就是，將國家、市場和非營利組織等社會力量整合進長期照護服務供給體系之中，從而互相補充，有效地提升長期照護服務的質量。檢視中國老人福利政策的發(fā)展，逐漸從過去的碎片化的思維和政策導向中脫離出來，從強調機構式照護導向更具可近性與人性化的居家及小區(qū)化照護。雖然在“就地老化”政策推動上，政府正朝向法制化、制度化、服務輸送及服務供給等方向努力，不過各項就地老化政策的落實及各相關機制的配合，仍有許多值得努力的空間，只有建立家庭、社區(qū)、專業(yè)機構的立體型長期照護服務傳遞平臺，并向整合的方向發(fā)展，才能有效提升長期照護服務，并滿足老人日益增長的需求。基于上述考量，長期照護政策逐漸成為老人服務中公私領域之間的平衡調節(jié)機制，調節(jié)得當將正面促進社會和諧發(fā)展。期許未來政府與民間服務機構之間建立更多的合作機制，共同推動符合老人需要的福利服務。

[1]中國國家統(tǒng)計局.2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據公報[EB/OL].http://www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/ t20110428_402722232.htm.2011-04-28.

[2]全國老齡工作委員會辦公室.中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告[D].2006.30-31.

[3]Mc Innis-Dittrich,K.Social work with elders:a biopsychosocial approach to assessment and intervention(2nd edition)[M]. Boston,MA.Allyn and Bacon,2005.35-36.

[4]徐月賓，張秀蘭.中國政府在社會福利中的角色重建[J].中國社會科學，2005，（5）：80-92.

[5]彭華民，宋祥秀.嵌入式社會框架的社會福利模式：理論與政策反思[J].社會，2006，（6）：45-50.

[6]彭文潔.深化改革推動社會福利社會化[J].社會福利，2005，（5）：38-45.

[7]林艷.為什么要在中國構建長期照護服務體系[J].人口與發(fā)展，2009，（4）：23-25.

[8]Moody,H.R.Aging:concepts and controversies(4th ed.)[M]. Thousand Oaks.Pine Forge Press.2002.xxv.

[9]Ray,W.Improving qualtiy of long-term care[J].Medical care, 2010,38(12):1151-1153.

[10]裴曉梅，房莉杰.老年長期照護導論[M].北京：社會科學文獻出版社，2010.48-49.

[11]危芊芝.臺灣地區(qū)老人問題與老人福利之研究[A].兩岸人口老化問題與對策暨臺灣人口替代與流動研討會論文集[C].2001.189-234.

[12]Campbell,J.C.&Ikegam i,N.Long-term care for frail older peopl e:reaching for the ideal system[M].New York：Springer.1999.88-90.