新農(nóng)合信息不對稱研究

胡笑梅，蔡吉其

（安徽財經(jīng)大學(xué) 信息管理與信息系統(tǒng)系，安徽 蚌埠233030）

1.新農(nóng)合及信息不對稱基本理論

1.1 新農(nóng)合基本理論

“新農(nóng)合”是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的簡稱，是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。也就是說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種政府組織扶持、農(nóng)民互助共濟的大病統(tǒng)籌基金制度。堅持農(nóng)民自愿參加是開展新農(nóng)合工作的剛性規(guī)定，執(zhí)行這一政策規(guī)定必須做到不以任何形式強迫農(nóng)民繳費參加合作醫(yī)療；不搞農(nóng)民參合率的硬性指標(biāo)；實際工作中，采取農(nóng)戶以家庭為單位參加新農(nóng)合制度的作法，符合“可保危險”的要求，不違背農(nóng)民自愿的原則和政策；新農(nóng)合的參保原則上是農(nóng)民個人每年每人繳費不低于10元，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)可在農(nóng)民自愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)農(nóng)民收入水平及實際需要相應(yīng)提高繳費標(biāo)準(zhǔn)。中央財政對中西部除市區(qū)以外參加新農(nóng)合農(nóng)民平均每年每人補助10元。新農(nóng)合制度的實施辦法突出以大病補償為重點，即著重解決參合農(nóng)民大額醫(yī)療費用或者住院費用的補償問題。以縣為單位統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一管理，實行縣辦縣管，這是對新農(nóng)合管理模式與組織管理體制的基本要求。

1.2 信息不對稱理論

信息不對稱是指在市場經(jīng)濟活動中，在相互對應(yīng)的經(jīng)濟個體之間的信息呈不均勻、不對稱的分布狀態(tài)。但其中要涉及到不同行為人之間發(fā)生契約關(guān)系，否則就無所謂信息不對稱。

信息不對稱理論的基本假設(shè)：（1）相關(guān)信息在交易雙方之間的分布是不對稱的，即一方比另一方占有較多的相關(guān)信息，一方處于信息優(yōu)勢，另外一方則處于信息劣勢；（2）交易雙方對各自在信息占有上的相對地位都是清楚的，非對稱信息條件下的市場交易雙方之間建立的關(guān)系在經(jīng)濟學(xué)上稱為委托－代理關(guān)系。“委托－代理”關(guān)系本質(zhì)上是市場參加者之間信息差別的一種社會契約形式。

在各種約束條件下追求自身利益的最大化，在交易雙方占有信息不對稱的情況下，由于委托人的信息劣勢使其不能有效觀察到代理人的隱蔽信息帶來的隱蔽行動處于逆向選擇，而代理人為了自身利益，就有可能憑借自己的信息優(yōu)勢，隱瞞相關(guān)信息，選擇對委托人不利的行為，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險。

信息不對稱導(dǎo)致市場機制失靈有一個最明顯的缺陷,是在公共部門或社會基礎(chǔ)設(shè)施方面存在的失靈。市場機制本身不能調(diào)節(jié)公共物品的供給，如公路鐵路衛(wèi)生保健、文化體育設(shè)施、教育、消防等。這些由公共部門提供給集體消費的產(chǎn)品因為具有規(guī)模效益性、壟斷性、效益的社會性、利益的不可計算性、集合性、非價格性等特殊性，市場機制本身無法調(diào)節(jié)，只能由政府來管理、支配和調(diào)節(jié)，并承擔(dān)相應(yīng)的開支。由于信息不對稱導(dǎo)致的社會資源配置低效率，會造成資源浪費。目前我國出現(xiàn)資源向城市大醫(yī)院集中，導(dǎo)致醫(yī)藥費用不斷增長，最終加劇了看病難、看病貴問題。公立醫(yī)院的盲目擴張，增加了運營成本，給醫(yī)療質(zhì)量和安全帶來隱患，同時削弱了基層醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生體系。國家有限的醫(yī)療資源多是向大城市和大醫(yī)院集中，由于醫(yī)療資源兩極分化，城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距太大，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)資金短缺、人才匱乏，就會陷入惡性循環(huán)，人民群眾的基本醫(yī)療保障就無法得到保證。

1.3 新農(nóng)合信息需求分析

1.3.1 報銷信息

對于農(nóng)民，新農(nóng)合醫(yī)療保險的報銷信息是新農(nóng)合信息服務(wù)的關(guān)鍵之一。首先，病人必須要到指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并要到當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療管理機構(gòu)或指定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)賬窗口報銷，同時本人身份證、醫(yī)?？?、原始發(fā)票、用藥清單、病歷本等其它材料必須齊全。合作醫(yī)療保險的報銷是按比例進行的，一般在20%～85%之間浮動。其報銷的比例和多少跟自己的檢查和用藥情況、醫(yī)療等級等因素有關(guān)。例如，A類藥品可以享受全報，C類就需要全部自負(fù)費用，而B類報80%，自負(fù)20%的比例。其次，由于目前大部分地區(qū)采用手工計算、手工報銷，農(nóng)民看病后先付全款，然后到相應(yīng)審核部門審核，有時需幾個部門審核后才能領(lǐng)取到補償金。即使部分地區(qū)已實行即時補償制度，因沒有建立新農(nóng)合和醫(yī)療機構(gòu)信息一體化管理，辦事即時補償申請也需到幾個部門審核后才能獲得即時補償。由于手續(xù)繁瑣，農(nóng)民不愿為幾元錢往各部門跑審核，如果補償不及時、不到位就直接影響繼續(xù)參加農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。

1.3.2 大病統(tǒng)籌信息

大病統(tǒng)籌是區(qū)、縣建立統(tǒng)籌基金，全市建立統(tǒng)籌調(diào)劑基金。按"以支定收，略有結(jié)余，留有部份儲備"的原則籌集，專項用于大病醫(yī)療費用的支出。看病時，遵循“小病分流，大病統(tǒng)籌”的原則，即規(guī)定一個起付線，從幾百元到幾千元不等，完全根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟承受能力和醫(yī)療待遇水平而定。起付線以下的醫(yī)療費用由農(nóng)民個人負(fù)擔(dān)，超過起付線以上的部分由社會保險機構(gòu)按比例支付。同時，農(nóng)民必須要到定點醫(yī)院就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法。另外，農(nóng)民必須按照統(tǒng)籌基金繳納要求繳納費用。

1.3.3 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療信息

在選擇就醫(yī)的醫(yī)院之前，農(nóng)民都想對醫(yī)院有一個大致的了解，并選擇適合自己的醫(yī)院。首先是醫(yī)院的基本情況，諸如醫(yī)院的級別、位置、硬件配置、科室設(shè)置及特色介紹；其次是醫(yī)療花費，如藥品價格和藥品是否列入國家醫(yī)療保險藥品目錄、各項檢查和診療項目的收費、門診和住院費用等；最后是醫(yī)療質(zhì)量，如單病種治療有效率、手術(shù)前后診斷符合率、手術(shù)成功率、醫(yī)療事故處理等信息，同時還包括患者的反饋信息。

目前很多醫(yī)院都設(shè)有咨詢臺和專家介紹,幫助病人選擇醫(yī)生。專家介紹公開了醫(yī)生的年齡、職稱、學(xué)歷、特長等幾項指標(biāo),還需要有這些專家所擅長診治的疾病具體的數(shù)據(jù)支撐。另外，手術(shù)前后診斷符合率、門診待查率、人院待查率、無菌手術(shù)化膿率，單病種治療有效率、手術(shù)成功率、病死率，醫(yī)療事故處理信息，是就醫(yī)農(nóng)民更需要了解的。如果農(nóng)民所掌握的信息過少，便會造成患者盲目就醫(yī),造成衛(wèi)生資源的浪費。

2.新農(nóng)合信息不對稱的表現(xiàn)

2.1 逆向選擇

2.1.1 農(nóng)民的逆向選擇

新農(nóng)合農(nóng)民的逆向選擇是指農(nóng)民在就醫(yī)前對醫(yī)療等一系列信息了解不足而在選擇醫(yī)院時不能做出正確的判斷。在醫(yī)療市場中，看小病去大醫(yī)院就是一種特殊的逆向選擇。在信息不對稱下，患者缺乏醫(yī)療服務(wù)的真實信息，搜尋成本也很高，可能直接去相對規(guī)范的大醫(yī)院接受治療來保證得到高質(zhì)量的服務(wù)。而一些小醫(yī)院往往具備治療常見病的能力，看病成本也比較低。這就造成患者沒有選擇最便利、對自己最有效且節(jié)省成本的小醫(yī)院，造成資源配置扭曲。另外，在醫(yī)療市場中，并不是所有的醫(yī)院都能提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而患者也無法辨別。在這種情況下，患者只能根據(jù)自己對醫(yī)療市場的直觀判斷，按照平均質(zhì)量支付價格。不同質(zhì)量的服務(wù)給予同樣的價格支付，低質(zhì)量的醫(yī)院就會逐步占據(jù)上風(fēng)，而高質(zhì)量的醫(yī)院將被淘汰出局，造成市場的低效率?？梢姡t(yī)患之間信息不對稱的后果之一是逆向選擇，扭曲醫(yī)療市場的正常秩序，不能發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)的帕累托最優(yōu)效應(yīng)。

The equilibrium between pro- and anti-apoptotic pathways comprises a vital role in the control of cell death, and disturbances in the balance between proteins have been associated in increased carcinogenesis by reducing apoptosis in tumor cells[19,20].

2.1.2 政府的逆向選擇

政府在宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療時沒有對醫(yī)療機構(gòu)采取有效的監(jiān)管措施，側(cè)重點偏向了提高農(nóng)民的參合率，忽視了地方政府和地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)以自己的隱蔽信息導(dǎo)致的隱蔽行動來騙取中央政府的新農(nóng)合補助金。農(nóng)民的參合率，是衡量一個地區(qū)新農(nóng)合實行成效的重要指標(biāo)。然而，單從高參合率并不能說明一個地區(qū)新農(nóng)合實行成效好。地方政府用高參合率卻引發(fā)了一系列騙賠、浪費醫(yī)療資源、套取醫(yī)療基金等道德風(fēng)險。在實施合作醫(yī)療的補助時，中央政府為了減輕風(fēng)險，采取只有地方政府先出資我才出資的辦法。因此在實際操作時中央政府選擇的轉(zhuǎn)移支付是一種后續(xù)的財政補貼性質(zhì)的資金。中央政府的轉(zhuǎn)移支付是以各級地方政府的籌資為條件的，從而陷入各級地方政府與中央政府的博弈。甚至一些地方政府出現(xiàn)為套取中央財政的新農(nóng)合補助資金，通過虛報農(nóng)民參合率的手段騙取國家資金的行為，因此政府在這些信息方面處于信息不對稱。

2.1.3 醫(yī)療機構(gòu)的逆向選擇

在醫(yī)院與患者之間，一般是患者選擇醫(yī)院，而并不是醫(yī)院選擇患者?；颊咴谌狈︶t(yī)院的相關(guān)信息時，可能為了保證治療質(zhì)量就直接選擇大醫(yī)院進行就醫(yī)，經(jīng)常出現(xiàn)“專家看感冒，博士治傷風(fēng)”等嚴(yán)重浪費醫(yī)療資源的不良現(xiàn)象，而一些小醫(yī)院往往具備治療常見病的能力，看病成本也比較低。這就造成患者沒有選擇最便利、對自己最有效且節(jié)省成本的小醫(yī)院，造成資源配置扭曲，這種信息不對稱的結(jié)果直接導(dǎo)致某些醫(yī)院在某些情況下處于不利選擇。另外，患者有時只能根據(jù)自己對醫(yī)療市場的直觀判斷，按照平均質(zhì)量支付價格。不同質(zhì)量的服務(wù)給予同樣的價格支付，低質(zhì)量的醫(yī)院就會逐步占據(jù)上風(fēng)，而高質(zhì)量的醫(yī)院將被淘汰出局，造成市場的低效率。同時農(nóng)民的知識水平較低，醫(yī)生缺乏患者的相關(guān)信息，便會容易出現(xiàn)過度檢查、治療等問題。

2.2 道德風(fēng)險

2.2.1 參保方的道德風(fēng)險

在參加新農(nóng)合以后，被保險人就不再積極的預(yù)防疾病，給原本脆弱的農(nóng)村醫(yī)療保障埋下了隱患。疾病的發(fā)生受到個體的生活方式和行為習(xí)慣的影響，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)和自我保健行為可以有效的預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病的危害。但由于參加新農(nóng)合，減少了被保險人躲避和防御疾風(fēng)風(fēng)險的動力，致使防護措施較差的農(nóng)村疾病的流行更加猖狂。

在參加新農(nóng)合之后，如果親人發(fā)生醫(yī)療事故，會出現(xiàn)偽造證據(jù)和住院材料，冒名頂替的現(xiàn)象，不但會產(chǎn)生不良影響還會造成醫(yī)療基金的損失和新農(nóng)合參合率降低。在參加新農(nóng)合的情況下，有一定經(jīng)濟條件的被保險人，還會出現(xiàn)過度的享受醫(yī)療服務(wù)、購買比平常昂貴的藥品，造成醫(yī)療資源的浪費。

2.2.2 醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險

由于農(nóng)村參保群體的弱勢地位，在一定的利益關(guān)系下，要求住院治療是會遭到醫(yī)院的拒絕，有些即使住院也得不到足夠的治療，使得一部分參保群體的利益受損。醫(yī)療服務(wù)提供方還會根據(jù)自身利益的需要，可能會出現(xiàn)聯(lián)合患者偽造住院材料，多報或少報醫(yī)療服務(wù)提供情況的現(xiàn)象，以騙取國家的醫(yī)療保險費，造成國家醫(yī)療資金的損失。

3.新農(nóng)合信息不對稱的原因分析

3.1 政府對新農(nóng)合宣傳不到位

政府對新農(nóng)合宣傳不到位，部分農(nóng)民的參保意識不強。另外，部分地區(qū)雖然有一定的宣傳，但宣傳的力度不夠，政府主要只是通過宣傳欄、報刊雜志等方式進行信息宣傳。宣傳的力度和廣度不夠，影響了新農(nóng)合信息服務(wù)的效應(yīng)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施及推進進程。

3.2 新農(nóng)合存在“搭便車”

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加。但是自愿的原則可能會導(dǎo)致很多問題：在一個家庭中，人為地將老弱病殘者與健康者分離，只選擇讓老弱病殘者參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，或者是有病的非常樂意參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而身體健康的則不愿意參加，存在嚴(yán)重的“搭便車”現(xiàn)象。其次，新農(nóng)合在某些制度設(shè)計方面存在缺陷，在具體的制度設(shè)計上，最為流行的做法是讓參合者在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)繳納全額醫(yī)療服務(wù)，然后再向新農(nóng)合管理機構(gòu)尋求報銷，這一報銷制度模式存在著醫(yī)患雙方合作騙取醫(yī)療保險金的弊端。

3.3 醫(yī)療信息服務(wù)途徑不完善

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施過程中，醫(yī)療信息服務(wù)途徑不完善。由于醫(yī)療信息服務(wù)途徑不完善，農(nóng)村居民經(jīng)常只能以有限的方式接受信息，如果農(nóng)村居民想以其他靈活方便快捷的方式接受信息就很困難，或者是沒辦法接收到應(yīng)享有的信息。比如區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村互聯(lián)網(wǎng)和信息平臺沒有建立起來，絕大多數(shù)鄉(xiāng)村缺乏網(wǎng)絡(luò)溝通手段，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到行政村，農(nóng)村居民存在各類服務(wù)信息斷層。同時，雖然有的地方已經(jīng)建立一系列服務(wù)途徑，但是由于農(nóng)村自身的經(jīng)濟落后，報刊、雜志、廣播、電視、電話等傳統(tǒng)媒體的信息傳播作用沒有充分發(fā)揮。

4.有效降低新農(nóng)合信息不對稱的途徑

4.1 多渠道多途徑增強宣傳力度

為提高農(nóng)民的參合自覺性，要加大對農(nóng)民的宣傳，可以通過報刊雜志、廣播、電視節(jié)目、互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)、咨詢電話、醫(yī)療服務(wù)站、短信方式等；也可通過娛樂形式，將報銷方面的知識編成小品、話劇等（可讓農(nóng)民參加到其中）為農(nóng)民演出，以此加深印象。政府官員要按就近原則設(shè)立定點的報銷機構(gòu)，充分利用廣播電視網(wǎng)和計算機網(wǎng)，村委會應(yīng)努力擴大廣播電視人口覆蓋率，進而讓農(nóng)民可以更直接地接觸新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。也可以針對新農(nóng)合中常見的信息咨詢問題建立網(wǎng)站，網(wǎng)站內(nèi)容應(yīng)做到詳細、通俗易懂；還可在網(wǎng)站內(nèi)附設(shè)一個論壇，以提供農(nóng)民與信息服務(wù)人員之間、農(nóng)民與農(nóng)民之間交流的平臺。

農(nóng)民作為新農(nóng)合的直接受益者，有權(quán)利更有義務(wù)去了解新農(nóng)合的各項政策。相關(guān)部門需加大宣傳力度，采取科學(xué)有效的宣傳措施（如利用廣播、電視等大眾媒介加大宣傳，或采取上門宣傳、村民座談、墻報公示、街道廣播等），宣傳新農(nóng)合政策與優(yōu)越性，消除農(nóng)民對于新農(nóng)合認(rèn)識的誤區(qū)和模糊點，切實讓農(nóng)民感受到新農(nóng)合制度帶給他們的現(xiàn)實好處和長遠利益，激發(fā)農(nóng)民參合的積極性。

4.2 加強信息服務(wù)體系建設(shè)

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息服務(wù)體系的目的就是快捷、全面地搜集、傳遞和儲存病人信息，為醫(yī)生診斷和醫(yī)院管理提供全方位服務(wù)，方便患者就醫(yī)，利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行，有利于促進社會公平。要建立一整套信息服務(wù)體系，包括信息咨詢服務(wù)、監(jiān)管報銷機制、參合信息處理系統(tǒng)等。新農(nóng)合信息服務(wù)隊伍建設(shè)是提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)鍵，因此，必須大力培養(yǎng)能夠適應(yīng)新形勢下的職業(yè)技術(shù)人才，到基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)，以提高基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平，讓農(nóng)民群眾切實享受到新農(nóng)合的便利服務(wù)。

不斷加大對新農(nóng)合信息服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的投入，重視基層醫(yī)療機構(gòu)信息服務(wù)的硬件建設(shè)，及時對軟件進行更新，提高信息服務(wù)水平，改進政府及醫(yī)療機構(gòu)的信息服務(wù)環(huán)境，使農(nóng)民隨時可以享受到優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的投入可以采取中央和地方財政共同負(fù)擔(dān)、中西部地區(qū)以中央轉(zhuǎn)移支付為主的方式，保證公立衛(wèi)生院的資金供應(yīng)。

4.3 減小不利選擇，規(guī)避道德風(fēng)險

建議中央財政應(yīng)該先提供新農(nóng)合的啟動資金，同時在地方建立對中央轉(zhuǎn)移支付資金使用的公共監(jiān)督機制，以確保啟動資金不被挪用或占用。實行新農(nóng)合的地區(qū)要因地制宜，制訂適合本地情況的農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集及使用辦法。在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，各級政府及組織應(yīng)加大扶貧力度，建立扶貧專項基金，多方面解決農(nóng)民看病中的信息不對稱問題。

保證各級配套資金按時、足額到位，加緊制訂相應(yīng)的法律、法規(guī)，嚴(yán)懲在試點過程中弄虛作假、套用國家資金或挪用合作醫(yī)療基金的單位和個人，重構(gòu)政府在農(nóng)民心中的誠信形象。農(nóng)村合作醫(yī)療基金委員會應(yīng)由農(nóng)民參與選出，其職能及基金的使用方法也應(yīng)由農(nóng)民參與制訂。在農(nóng)村合作醫(yī)療基金委員會中要有一定比例的農(nóng)民代表參加，對定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇也應(yīng)由農(nóng)民參與決定。將“以農(nóng)為本”貫穿于新農(nóng)合的始終，使農(nóng)民真正感到參加新農(nóng)合的優(yōu)勢、利益所在。

5.結(jié)語

在解決信息不對稱問題的過程中，需要政府、醫(yī)療機構(gòu)以及農(nóng)民共同參與和共同努力。由于我國各個地區(qū)貧富差異較大，在全面推行新農(nóng)合過程中必然會遇到種種困難，但是構(gòu)建中國特色社會主義和諧社會，保障農(nóng)民得到方便的醫(yī)療服務(wù)是其中一項重要任務(wù)。政府、醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)民之間，必須要有良好的溝通，全面推行新農(nóng)合，克服中間的各種障礙，不斷完善新農(nóng)合的信息服務(wù)，以加快新農(nóng)合的有效推廣和持續(xù)發(fā)展。

（注：本文系安徽省教育廳基地重點項目：安徽新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施績效研究，項目編號：2011sk744zd；安徽省省級特色專業(yè)；安徽省省級精品開放課程）

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