肛腸病術(shù)后尿潴留的護(hù)理進(jìn)展

潘 瓊，陸 宏

Pan Qiong，Lu Hong（Affilaited Shuguang Hospital of

Shanghai Traditional Chinese Medical and Pharmacal University，Shanghai 200021China）

尿潴留是肛腸病術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)52%［1］。Bleday等［2］曾報(bào)道，痔術(shù)后尿潴留發(fā)生率為20%。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：小便不利，點(diǎn)滴不暢，或小便閉塞不通，尿道無(wú)澀痛，小便脹痛。體格檢查時(shí)恥骨上區(qū)常可見(jiàn)到半球形膨脹的膀胱，用手按壓有明顯尿意，叩診為實(shí)音。殘余尿B型超聲檢查可以明確診斷。術(shù)后尿潴留不但增加了病人額外痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對(duì)其術(shù)后治療和康復(fù)有不良影響?，F(xiàn)將肛腸病術(shù)后尿潴留產(chǎn)生的原因及護(hù)理措施綜述如下。

1 肛腸病術(shù)后尿潴留的原因

1.1 麻醉影響［4］因?yàn)辇X線以下上皮組織是有痛感區(qū)域，受脊神經(jīng)支配，主要為陰部?jī)?nèi)神經(jīng)的肛門(mén)支，其與支配膀胱頸部的神經(jīng)屬同一來(lái)源，均來(lái)自骶2～骶4神經(jīng)。郭茂華等［5］報(bào)道，腰俞穴麻醉因阻滯骶2～骶4脊神經(jīng)，術(shù)后常發(fā)生尿潴留。痔病手術(shù)后的疼痛刺激，干擾了膀胱排尿反射的低位反射弧，使其發(fā)生混亂。脹滿尿液的膀胱壓力感受沖動(dòng)不能傳入骶髓，而使排尿刺激消失，膀胱肌收縮無(wú)力，尿道括約肌痙攣，從而導(dǎo)致尿潴留。另外，當(dāng)局部麻醉不完全時(shí)可引起肛門(mén)括約肌痙攣，反射性引起排尿障礙。Fieischer等［6］報(bào)道，局部麻醉的尿潴留發(fā)生率明顯低于脊髓麻醉。

1.2 手術(shù)刺激 痔組織結(jié)扎線絞榨，產(chǎn)生缺血性壞死，導(dǎo)致不同程度損傷和刺激，引起尿道括約肌痙攣而出現(xiàn)尿潴留，由于肛管、直腸與膀胱的神經(jīng)支配來(lái)源于同一脊神經(jīng)段，自主神經(jīng)也是同源，交感神經(jīng)為骶前神經(jīng)、副交感神經(jīng)為盆腔內(nèi)臟神經(jīng)［7］，所以肛門(mén)、直腸手術(shù)時(shí)這些神經(jīng)受到牽拉刺激。此外，手術(shù)操作粗暴，或注人大量藥液，使局部張力過(guò)大，壓迫尿管，或手術(shù)后壓迫止血，在肛管內(nèi)填塞敷料過(guò)多，壓迫尿道括約肌，均可引起刺激性或異物壓迫性排尿困難。

1.3 前列腺增生 常發(fā)生于中老年男性病人。前列腺增生包括腺體及纖維平滑肌增殖，當(dāng)內(nèi)痔注射各種藥物時(shí)，可經(jīng)痔靜脈叢進(jìn)入前列腺后靜脈，引起充血、水腫，增加了后尿道機(jī)械性梗阻，引起尿潴留。

1.4 術(shù)后疼痛 肛門(mén)周?chē)苌窠?jīng)豐富，受體神經(jīng)支配，對(duì)痛覺(jué)極為敏感。肛門(mén)創(chuàng)面的疼痛刺激等因素使膀胱逼尿肌松弛，膀胱括約肌痙攣，引起神經(jīng)性、反射性尿潴留［8］。另外，中醫(yī)認(rèn)為混合痔手術(shù)由于金刀創(chuàng)傷，經(jīng)傷絡(luò)損，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀者不通，不通則痛，從而產(chǎn)生肛門(mén)疼痛，引起尿潴留。

1.5 快速輸入大量液體 術(shù)后為了止血、抗炎往往給予輸液。袁芳［9］認(rèn)為，術(shù)中及術(shù)后輸入過(guò)多液體，術(shù)后膀胱因麻醉暫時(shí)抑制，無(wú)法自主排尿，導(dǎo)致尿潴留。李貴［10］研究報(bào)道，麻醉期膀胱超負(fù)荷是術(shù)后尿潴留的主要原因，靜脈補(bǔ)液量≥500mL與＜500mL尿潴留的發(fā)生率分別是20%和2%。

1.6 精神因素 病人缺乏疾病知識(shí)及對(duì)手術(shù)恐懼導(dǎo)致精神過(guò)度緊張，或術(shù)后懼怕疼痛不愿用力排尿［11］及不敢下床排尿，或不能適應(yīng)新的環(huán)境，不習(xí)慣床上排尿，可因條件反射而發(fā)生尿潴留。1.7 性別、年齡因素 由于年老體弱、氣血不足、腹肌和膀胱收縮無(wú)力，術(shù)后易發(fā)生尿潴留。李貴［10］研究報(bào)道，年齡≥60歲病人尿潴留的發(fā)生率為12.77%，＜60歲尿潴留的發(fā)生率為2.74%；男性尿潴留的發(fā)生率為10.41%，女性尿潴留的發(fā)生率2.78%。

1.8 藥物因素 某些藥物如氯丙嗪等抑制膀胱逼尿肌收縮［4］，從而引起尿潴留。

1.9 其他因素 機(jī)體原有疾病，如尿道外傷史、尿道炎等導(dǎo)致尿道狹窄或梗阻，術(shù)后可能會(huì)加重排尿困難，導(dǎo)致尿潴留。術(shù)前飲水過(guò)多，又未排空膀胱，術(shù)后排便體位不當(dāng)或不適應(yīng)等。另外，肛腸疾病術(shù)后易發(fā)生便秘，會(huì)使膀胱逼尿肌收縮力降低導(dǎo)致尿潴留［12］。

2 護(hù)理措施

2.1 心理及行為干預(yù) 針對(duì)病人心態(tài)，給予解釋和安慰，消除焦慮和緊張情緒，樹(shù)立其自行排尿的信心。術(shù)前指導(dǎo)和訓(xùn)練病人床上小便，術(shù)后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，督促排尿。為病人提供排尿環(huán)境，如關(guān)閉門(mén)窗，屏風(fēng)遮擋，保護(hù)病人隱私，協(xié)助病人取適當(dāng)體位，病情允許應(yīng)盡量以習(xí)慣姿勢(shì)排尿。

2.2 液體限制 術(shù)前排空膀胱，術(shù)中、術(shù)后適當(dāng)控制補(bǔ)液量，避免在排尿反射恢復(fù)前膀胱過(guò)早充盈。Bailey等［13］對(duì)500例病人進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，控制液體攝入量對(duì)尿潴留極為有效。

2.3 止痛 術(shù)后遵醫(yī)囑口服止痛片、雙氯酚酸鈉等或肌肉注射布桂嗪、哌替啶等，以松弛尿道括約肌而使小便得以排出。

2.4 誘導(dǎo)排尿 利用條件反射誘導(dǎo)排尿，如聽(tīng)流水聲［14］或用溫水沖洗會(huì)陰，以誘導(dǎo)排尿。

2.5 放松括約肌法 囑病人取仰臥位，放松褲帶，吸氣時(shí)收肛，呼氣時(shí)放松，每次1min～3min，在排尿前反復(fù)數(shù)次，充分放松肛門(mén)括約肌，便可放松排尿。

2.6 熱敷法 用熱水袋或濕毛巾熱敷下腹部膀胱區(qū)和會(huì)陰部，使尿道括約肌松弛而排尿，對(duì)尿潴留時(shí)間較短，膀胱充盈不嚴(yán)重的病人常有很好的療效，水溫中青年人保持在60℃～70℃，老年人保持在50℃。胡根香等［15］用中藥熱敷臍周治療痔術(shù)后尿潴留，有效率83.3%。蔣巧云等［16］用松節(jié)油熱敷膀胱區(qū)，可反射性刺激膀胱肌壁，使膀胱逼尿肌收縮而引起排尿?！侗静菥V目》［17］曰：“食鹽咸，微辛，性寒，辛走肺，咸走腎，功能通利大小便。”即將食鹽炒熱敷臍能通小便。

2.7 按摩法 用手掌在病人膀胱前壁、底部輕柔按壓數(shù)十次，能增強(qiáng)膀胱平滑肌收縮功能，?？纱偈古拍?。也可用手指點(diǎn)壓關(guān)元、氣海、中極等穴位約1min，同時(shí)囑病人用力，使尿被逼出。鐘素英［18］報(bào)道，熱滾動(dòng)按摩法可反射性刺激膀胱逼尿肌收縮，以促進(jìn)排尿，總有效率達(dá)97%。

2.8 頻譜儀照射排尿法 董麗君［19］應(yīng)用頻譜儀照射既有改善血液循環(huán)達(dá)到消腫止痛，又有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，增加膀胱逼尿肌收縮力，解除膀胱括約肌痙攣，因此在術(shù)后尿潴留病人的膀胱區(qū)照射15min～20min，效果良好。

2.9 膀胱擠壓排尿法 黃揚(yáng)云等［20］采用膀胱擠壓排尿法對(duì)50例椎管麻醉術(shù)后尿潴留病人促進(jìn)排尿，有效率達(dá)96%。

2.10 針灸和穴位注射 采用針刺陰陵泉、足三里、三陰交、關(guān)元、中極、水道、曲骨等穴位，可在較短時(shí)間內(nèi)使尿排出。神經(jīng)反射性尿潴留，取關(guān)元、氣海、三陰交、中極、長(zhǎng)強(qiáng)穴。前列腺肥大引起的尿潴留可取足三里、三陰交、陰陵泉等穴，調(diào)節(jié)骶神經(jīng)功能紊亂，恢復(fù)排尿功能。由于肛門(mén)疼痛而致尿道括約肌痙攣者，可針刺長(zhǎng)強(qiáng)、合谷等穴以止痛。新斯的明對(duì)膀胱平滑肌有較強(qiáng)的興奮作用，尿潴留病人足三里穴位注射新斯的明0.25mg～0.50mg，可促使膀胱逼尿肌收縮而排尿［21］。黃仕玉［22］采用新斯的明足三里穴注射治療痔瘺術(shù)后尿潴留，有效率為80%。敖有光［23］采用針灸加穴位注射治療痔瘺術(shù)后尿潴留，總有效率為86.6%。但孔淑娟等［24，25］報(bào)道，同側(cè)雙穴位注射新斯的明治療肛腸病術(shù)后尿潴留效果優(yōu)于肌肉注射法。羅勵(lì)［26］應(yīng)用溴砒啶斯的明治療肛腸病術(shù)后特發(fā)性逼尿肌無(wú)力致尿潴留，有效率為93%。在穴位注射后，要為病人創(chuàng)造良好的排尿環(huán)境，指導(dǎo)病人自我放松排尿，幫助病人掌握放松技巧，協(xié)助排尿，改變姿勢(shì)，身體前屈用手加壓腹部以增加腹內(nèi)壓與膀胱張力，同時(shí)配合暗示［27］。

2.11 艾灸 葉德超［28］用艾條熏神闕穴治療肛腸病術(shù)后尿潴留，效果較好。蔣巧云等［29］將車(chē)前子加艾灸療法，解除尿潴留有效率達(dá)98%。

2.12 放松敷料 因肛門(mén)填塞紗條或壓迫過(guò)緊引起的尿潴留時(shí)要注意在術(shù)后10h～12h適當(dāng)放松敷料，有利于排尿。但要密切觀察肛門(mén)創(chuàng)口有無(wú)滲血，防止局部出血。

2.13 灌腸 直腸注入開(kāi)塞露20mL，開(kāi)塞露刺激腸壁產(chǎn)生強(qiáng)烈的排便反射，大便排出的同時(shí)，小便也自主排出，陳慶霞［30］報(bào)道其有效率達(dá)98.3%。謝愛(ài)鳳等［31］利用排便促使排尿的神經(jīng)反射原理，采用開(kāi)塞露納肛，促使逼尿肌收縮，內(nèi)括約肌松弛而導(dǎo)致排尿。

2.14 導(dǎo)尿 經(jīng)上述措施處理無(wú)效時(shí)，可根據(jù)醫(yī)囑導(dǎo)尿。但極度充盈的膀胱要緩慢分次排空尿液，防止突然減壓，出現(xiàn)排空充血及出血，第1次放出尿量應(yīng)小于500mL，分次排出。

3 小結(jié)

尿潴留屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇，其病位主要在膀胱，亦涉及肺腎等臟器?！秲?nèi)經(jīng)》說(shuō)：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。本病的發(fā)生，除手術(shù)損傷經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)淤阻而使小便不通外，病人腎陽(yáng)虛衰導(dǎo)致膀胱氣化不利也是主要內(nèi)在因素。護(hù)士應(yīng)針對(duì)各種原因引起的尿潴留應(yīng)用上述不同方案對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理到位能夠?qū)⒛蜾罅舻陌l(fā)生率降到最低程度，從而能有效地減輕病人尿潴留的痛苦，優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量。

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