周競(jìng)奮,邢 紅,袁文華
經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其操作簡(jiǎn)單安全、成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、感染率低、病人舒適度高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床,然而,因其置入導(dǎo)管較長(zhǎng)、病人血管變異、穿刺者置入手法等因素,置管過(guò)程中很容易發(fā)生導(dǎo)管異位[1,2]。導(dǎo)管異位發(fā)生率為4.0%~9.8%[3],甚至達(dá)到12.5%[4]。我科從2011年4月—10月行PICC置管術(shù)180例,其中發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位10例,復(fù)位時(shí),通過(guò)邊沖封管液邊聽(tīng)診頸部血流變化聲,判斷導(dǎo)管走向,術(shù)后行胸部X線定位,導(dǎo)管尖端均抵達(dá)上腔靜脈的下1/3處?,F(xiàn)將頸部聽(tīng)診方法介紹如下。
1.1 臨床資料 本組病人共180例,男97例,女83例,年齡23歲~78歲,其中11例病人發(fā)生導(dǎo)管異位,反折異位腋下1例、異位頸內(nèi)靜脈10例,異位發(fā)生率為6.1%。均選擇美國(guó)BD公司生產(chǎn)的頭端開(kāi)口的4F中心靜脈導(dǎo)管。
1.2 方法
1.2.1 用物準(zhǔn)備 自制PICC護(hù)理包1個(gè)(內(nèi)置無(wú)菌治療巾1塊、洞巾1塊、治療碗1個(gè)、彎盤1個(gè)、鑷子2把、紗布、棉球)、無(wú)菌手套、0.5%碘伏、75%乙醇、透明敷料、10mL注射器、生理鹽水、肝素鹽水、膠布。
1.2.2 穿刺方法 根據(jù)病人病情、靜脈等情況選擇合適的肢體,測(cè)量定位,肢體消毒,導(dǎo)管預(yù)沖、修剪,進(jìn)行穿刺,置入導(dǎo)管,抽回血,生理鹽水沖管,無(wú)菌透明敷料固定,妥善固定延長(zhǎng)管及外露導(dǎo)絲,X線片定位,撤除導(dǎo)絲,連接正壓接頭,重新固定延長(zhǎng)管。
1.2.3 正位操作方法 X線片定位:發(fā)生導(dǎo)管異位病人,囑其取平臥位,穿刺肢體外展與身體成90°,無(wú)張力揭除透明貼膜,鋪無(wú)菌治療巾,建立無(wú)菌區(qū)域,戴無(wú)菌手套,以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒皮膚,包括PICC導(dǎo)管外露部分,鋪無(wú)菌洞巾,更換無(wú)菌手套,助手協(xié)助無(wú)菌生理鹽水沖洗手套,去除手套上的滑石粉末,將導(dǎo)管緩慢外拉,體內(nèi)留管20cm,無(wú)菌生理鹽水清潔導(dǎo)管,去除導(dǎo)管上的血跡,助手協(xié)助病人去枕,囑病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),下頜盡力靠近肩部,用20mL注射器一邊脈沖式?jīng)_管,一邊重新送管,再次送至0刻度處,抽回血良好。助手協(xié)助病人墊枕、平臥,并聽(tīng)診病人頸靜脈血流聲為輕微的持續(xù)“呼呼”聲。穿刺者再次用10mL注射器連接導(dǎo)管末端,用生理鹽水行脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,與此同時(shí),助手聽(tīng)診此時(shí)頸靜脈血流聲變化。如仍為輕微的持續(xù)“呼呼”聲,說(shuō)明導(dǎo)管未進(jìn)入頸內(nèi),病人主訴無(wú)不適,再次行X線片定位。如聽(tīng)診時(shí),頸靜脈血流聲為與生理鹽水脈沖導(dǎo)管相關(guān)的斷斷續(xù)續(xù)的“氣過(guò)水聲”,即可判斷導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈,按上述方法,重新調(diào)整導(dǎo)管位置。
11例導(dǎo)管異位病人,經(jīng)過(guò)重新送管,配合頸靜脈聽(tīng)診,確認(rèn)頸靜脈血流為輕微的持續(xù)“呼呼”聲后,X線片定位顯示,導(dǎo)管尖端均抵達(dá)上腔靜脈下1/3處。
PICC以它不可替代的優(yōu)勢(shì)已被臨床廣泛應(yīng)用。因人體的解剖特點(diǎn)決定:鎖骨下靜脈在第1肋外緣續(xù)于腋靜脈,向內(nèi)側(cè)行于腋動(dòng)脈的前下方(斜角肌間隙前方),并與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈(無(wú)名靜脈),匯合處稱為靜脈角,左側(cè)頸靜脈角為81.5°,右側(cè)靜脈角為79.4°[5],PICC置管過(guò)程中,即便使用調(diào)整病人體位、超聲探頭壓迫病人頸內(nèi)靜脈等各種方法,仍不可完全避免導(dǎo)管異位的發(fā)生。調(diào)整異位導(dǎo)管,雖大多均能達(dá)到理想位置,但反復(fù)插管不僅容易損傷血管內(nèi)膜,增加纖維蛋白鞘的形成,而且會(huì)使病人的精神高度緊張,對(duì)治療失去信心,同時(shí)引起血管收縮,增加送管難度,甚至導(dǎo)致送管失敗。多次異位導(dǎo)管位置的調(diào)整,不但增加局部感染的機(jī)會(huì),而且影響了穿刺者的置管信心。送管結(jié)束后,反復(fù)的X線攝片定位,同樣也增加了病人接受射線刺激的頻率。鑒于導(dǎo)管異位以頸內(nèi)靜脈異位最常見(jiàn),約為5.6%[6]。因此,在置管結(jié)束時(shí),X線片定位檢查前,邊沖封管液邊聽(tīng)診頸部血流變化聲,先判斷導(dǎo)管走向,預(yù)防頸內(nèi)靜位異位,從根本上降低了導(dǎo)管異位的發(fā)生率。此方法經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、簡(jiǎn)便可行,可在初次置管時(shí)使用此法,它不僅大大減少了上述問(wèn)題的發(fā)生,提高了成功率,還增加了穿刺者及病人的信心,值得臨床推廣使用。
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