腹腔鏡在急性腹膜炎中的診治體會

夏永立 田志剛 苗景玉 孫少青

河南洛陽市第三人民醫(yī)院普外科 洛陽 471002

急性腹膜炎是腹部外科常見的急重癥之一，起病急、變化快、病情重且復(fù)雜。外科手術(shù)能有效阻斷病情進展，在治療中起至關(guān)重要的作用，被稱為確定性治療［1］。2003－05—2011－05，我院應(yīng)用腹腔鏡診治75例急性腹膜炎，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組75例，男35例，女40例;年齡18～65歲，平均43.5歲。均以腹痛原因待查住院治療，均有不同程度的急性腹膜炎體征:腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，查白細(xì)胞升高，診斷急性腹膜炎明確。根據(jù)患者個體情況積極保守治療如禁食、胃腸減壓、補液、抗感染治療等的同時篩查腹部X線攝片、彩超、CT及腹腔穿刺等，不能明確病因診斷，同時又具有手術(shù)治療適應(yīng)證［2］，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 本組均采用全身麻醉，使腹壁肌肉充分松弛。在臍上作10 mm左右切口，逐層切開開放直視下置入300腹腔鏡并建立氣腹(腹壓8～15 mmHg)，按右上、左上、左下、右下、盆腔順序探查全腹腔，確定原發(fā)病變部位、是否需進一步手術(shù)治療及能否應(yīng)用腹腔鏡完成手術(shù)治療等，再決定操作孔與牽引孔。如需手術(shù)治療，嚴(yán)格按照急性腹膜炎手術(shù)治療原則進行，包括積極處理原發(fā)病灶、徹底清潔腹腔、充分引流等［2］。術(shù)后治療基本與同病種開腹手術(shù)相同。

2 結(jié)果

本組75例均腹腔鏡下探查明確診斷，診斷準(zhǔn)確率為100%。其中急性闌尾炎29例，消化道穿孔18例，急性盆腔炎6例，較窄性腸梗阻4例，急性腸系膜動脈栓塞2例，脾破裂2例，宮外孕2例，腔鏡下手術(shù)成功率81.0%(51/63);中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)12例，包括急性闌尾炎2例，消化道穿孔2例，較窄性腸梗阻4例，急性腸系膜動脈栓塞2例及脾破裂2例。診斷原發(fā)性腹膜炎6例，結(jié)核性腹膜炎4例，急性壞死性腸炎2例均未進一步手術(shù)治療，術(shù)后采用內(nèi)科保守治療均痊愈。全組均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

急性腹膜炎是腹部外科最常見的急重癥，其治療要點包括早期診斷、適時的外科干預(yù)和有效的抗菌藥物治療等，其中早期診斷對于急性腹膜炎選擇治療方法起關(guān)鍵性作用［3－4］。原發(fā)性腹膜炎一般不需外科治療;繼發(fā)性腹膜炎由于多繼發(fā)于腹內(nèi)臟器的炎癥、外傷或穿孔，常需要外科手術(shù)治療［5］。但部分患者臨床癥狀及體征不典型，即使常規(guī)檢查如血生化、腹部X線攝片、彩超、CT及腹腔穿刺等亦不能明確診斷病因。對此類患者如何避免不必要的開腹手術(shù)，準(zhǔn)確掌握手術(shù)時機及方式一直是困擾是廣大外科醫(yī)生的難題。當(dāng)前，急診腹腔鏡已成為診斷和治療急腹癥的常規(guī)治療方法之一［6］。通過傳統(tǒng)診斷系統(tǒng)不能確診的情況下，通過腹腔鏡這種微創(chuàng)技術(shù)，可以直接觀察腹腔各臟器表面的改變，獲取活檢標(biāo)本、抽吸腹腔積液及進行細(xì)菌培養(yǎng)，在進行精確診斷(診斷準(zhǔn)確率為90%)的同時，必要時可對急腹癥進行腹腔鏡下治療，無疑是急診腹腔鏡具備的最大優(yōu)勢［7－8］。

本組75例急性腹膜炎均腹腔鏡下探查明確診斷，診斷準(zhǔn)確率為100%。其中診斷原發(fā)性腹膜炎6例，結(jié)核性腹膜炎4例，急性壞死性腸炎2例，共計12例探查明確診斷后均未采取進一步手術(shù)治療，術(shù)后積極內(nèi)科保守治療均痊愈，避免了開腹手術(shù)創(chuàng)傷。另63例患者需手術(shù)治療，其中51例為腹腔鏡下完成手術(shù)，成功率為81.0%(51/63)。闌尾根部穿孔2例，胃癌穿孔2例，較窄性腸梗阻4例，急性腸系膜動脈栓塞2例及脾破裂2例及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治愈。全組術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。我們認(rèn)為，腹腔鏡診治不明原因的急性腹膜炎是一個安全有效的微創(chuàng)方法，可以防止病情加重和避免延誤治療，減少不必要的開腹手術(shù)，明顯降低陰性開腹手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡探查術(shù)診治不明原因的急性腹膜炎雖然具有診斷準(zhǔn)確、治療得當(dāng)、清洗腹腔徹底、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但手術(shù)應(yīng)由熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師來施行，且必須嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，以避免發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥。我們認(rèn)為，對于臨床癥狀不典型及診斷不明的腹膜炎，保守治療無好轉(zhuǎn);影像學(xué)檢查模棱兩可，臨床癥狀極為可疑的閉合傷，不能確定是否需急診剖腹探查等情況均可考慮應(yīng)用腹腔鏡探查明確診斷，指導(dǎo)治療。對于術(shù)前已確診為腫瘤患者、合并嚴(yán)重疾患或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不能耐受氣腹，開腹手術(shù)指征明確，嚴(yán)重腸道梗阻或腹腔廣泛粘連所致的嚴(yán)重腹脹，以及缺乏腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗和相關(guān)儀器設(shè)備等不適合行腹腔鏡手術(shù)［3，7］。同時，我們必須充分認(rèn)識到腹腔鏡下手術(shù)目前并不能完全取代開腹手術(shù)，遇術(shù)中解剖不清楚，病情復(fù)雜以及腹腔鏡難以處理時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組12例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者，主要是腹腔內(nèi)病灶炎癥重，疾病本身不適合腹腔鏡手術(shù)，操作困難或術(shù)者經(jīng)驗不足等原因。術(shù)者需謹(jǐn)記腹腔鏡手術(shù)在達到明確診斷目的后，應(yīng)把手術(shù)安全和患者安全放在首位。

腹腔鏡在急性腹膜炎中的應(yīng)用目前在國內(nèi)還不普遍，主要是受限于醫(yī)療條件和患者的病情，如:腹腔鏡技術(shù)僅有部分普外科醫(yī)師掌握，部分醫(yī)院缺乏相應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備及治療觀念等。相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在急性腹膜炎診斷、治療中會得到更廣泛的應(yīng)用。

［1］Skipworth R，F(xiàn)earon K.Acute abdomen peritonitis［J］.Surgery(Oxford)，2007，26(3):98－101.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:412－416.

［3］Gauzit R，Pean Y，Barth X，et al.Epidemiology，management，and prognosis of secondary non－postoperative peritonitis:A French prospective observational multicenter study［J］.Surg Infect(Larchmt)，2009，10(2):119－127.

［4］Russel JA.Management of sepsis［J］.N Engl J Med，2006，355(16):1 699－1 713.

［5］王宏，馮寧.急性彌漫性腹膜炎治療現(xiàn)狀與進展［J］.中國實用外科雜志，2009，29(6):511－513.

［6］Tebala GD，Innocenti P，De Chiara F，et al.Emergency laparoscopic surgery［J］.Chir Ital，2008，60(2):199－212.

［7］Golash V，Willson PD.Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain:a review of 1，320 patients［J］.Surg Endosc，2005，19(7):882－885.

［8］梁平.診斷性腹腔鏡手術(shù)在急腹癥診治中的應(yīng)用［J］.中國實用外科雜志，2009，29(6):471－473.