1例應(yīng)用骨盆底修復(fù)系統(tǒng)行全盆底重建術(shù)病人的護(hù)理

女性盆底功能障礙（female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是指盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷造成的功能障礙性疾患，主要有壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、盆腔器官脫垂（pelvic organ pro lapse，POP）和女性性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）。多發(fā)于中老年女性，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，傳統(tǒng)的手術(shù)方法，切除病人的子宮，行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[1]。應(yīng)用骨盆底修復(fù)系統(tǒng)行全盆底重建術(shù)是近幾年新興的手術(shù)方式，用不可吸收補(bǔ)片替代盆底支持組織，加固支撐盆腔臟器。從而緩解病人的臨床癥狀，提高病人的生活質(zhì)量[2]。本院于2010年11月應(yīng)用骨盆底修復(fù)系統(tǒng)行全盆底重建術(shù)1例，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，女，69歲，因自覺(jué)陰道有塊狀物脫出，伴尿頻及排尿不暢2年余，于2010年11月16日門診以子宮脫垂、陰道脫垂收入院。病人自述2年前開(kāi)始出現(xiàn)陰道有塊狀物脫出，開(kāi)始時(shí)夜間休息后能自行還納，近半年余不能自行還納，并伴有排尿不盡及尿頻。該病人生育3胎，均為自然分娩。尿動(dòng)力學(xué)檢查最大尿流率為10mL／s，膀胱出口梗阻。根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)盆腔器官脫垂分度法進(jìn)行分度[3]，子宮脫垂Ⅳ度伴陰道前后壁脫垂，于11月19日在全身麻醉下行全盆底重建術(shù)。術(shù)中失血80 mL，手術(shù)時(shí)間65min。尿管于術(shù)后第3天拔除，拔除尿管后自訴排尿困難，討論分析認(rèn)為可能由于手術(shù)創(chuàng)面炎性水腫所致，給予對(duì)癥處理，雌三醇乳膏陰道上藥每日1次。術(shù)后第5天導(dǎo)尿測(cè)定殘余尿量30mL，排尿困難緩解，病人右側(cè)臀部穿刺點(diǎn)疼痛，予利多卡因局部封閉后癥狀緩解，大便正常。住院10d，隨訪6個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)和補(bǔ)片侵蝕，無(wú)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo) 盆底障礙性疾病給病人的日常生活造成了嚴(yán)重的困擾，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量，由于病人受傳統(tǒng)思想影響，常常覺(jué)得難以啟齒，拒絕就醫(yī)，尤以老年病人表現(xiàn)突出。直至出現(xiàn)尿頻甚至尿失禁才就醫(yī)，對(duì)手術(shù)治療期望高，尤其應(yīng)用骨盆底修復(fù)系統(tǒng)是近幾年新興的手術(shù)，加之費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)高出很多，病人表現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂等緊張心理。針對(duì)病人心理特點(diǎn)，給予耐心細(xì)致地講解手術(shù)方法和預(yù)后，尤其突出該種術(shù)式微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)、術(shù)后可達(dá)到盆底功能的恢復(fù)，解除病人顧慮，做好家屬的工作，積極配合治療，樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術(shù)前常規(guī)檢查 包括血尿常規(guī)、血型、凝血功能、免疫常規(guī)、肝炎系列、心電、胸部X線片、腹部超聲、婦科超聲、尿動(dòng)力學(xué)檢查。

2.1.3 陰道準(zhǔn)備 術(shù)前用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，每晚1次，每次20min，連續(xù)3d，術(shù)前用0.2%碘伏陰道消毒每日2次，連續(xù)3d，預(yù)防逆行感染。雌三醇乳膏每天1次陰道上藥，促進(jìn)陰道黏膜的生長(zhǎng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

2.1.4 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1h備皮，范圍：上到陰阜上緣，兩側(cè)至大腿上1／3處，下至肛門，注意臍部清潔。

2.1.5 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3d進(jìn)無(wú)渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1d進(jìn)流質(zhì)飲食，口服瀉藥導(dǎo)瀉或術(shù)前晚清潔灌腸，防止腸黏膜水腫，清晰暴露手術(shù)野。術(shù)前8h禁食，4h禁水，防止麻醉后嘔吐引起窒息。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)，1h至少巡視病房1次，嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察會(huì)陰部切口有無(wú)滲血及血腫，及時(shí)更換敷料，保持切口皮膚清潔干燥。常規(guī)術(shù)后陰道內(nèi)填塞紗條壓迫止血，如無(wú)出血24h后取出紗布，一般不超過(guò)48h。觀察病人術(shù)后有無(wú)下肢麻木、疼痛、活動(dòng)受限等坐骨神經(jīng)受損情況。密切觀察臀部?jī)蓚?cè)穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、血腫及深部疼痛異物感。病人右側(cè)臀部穿刺點(diǎn)疼痛并有深部異物感，給予利多卡因加地塞米松局部封閉后癥狀緩解。

2.2.2 臥位指導(dǎo) 術(shù)后去枕平臥頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，引起吸入性肺炎，6h～8h后取舒適臥位，一般病人術(shù)后感覺(jué)腰部酸痛癥狀明顯，指導(dǎo)并協(xié)助家屬給予腰部按摩，并幫助選擇舒適體位，癥狀緩解并逐漸消失。

2.2.3 飲食指導(dǎo) 術(shù)后6h麻醉清醒后，指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)食少量水，術(shù)后第1日晨進(jìn)全流食，如米湯，禁食牛奶、豆?jié){、甜食等產(chǎn)氣食品，避免腹脹，逐漸過(guò)渡到半流食、軟食，排便后進(jìn)普食。飲食多樣化，多進(jìn)食高蛋白、高纖維素、高熱量的飲食，防止便秘。如出現(xiàn)排便困難，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排除原因后可給予緩瀉劑防止腹壓增高，影響手術(shù)效果。

2.2.4 活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后按時(shí)翻身，1h～2h指導(dǎo)并協(xié)助病人翻身并按摩后背及骨隆突處1次，防止壓瘡，按摩并活動(dòng)雙下肢，直至病人下肢知覺(jué)恢復(fù)。指導(dǎo)病人做伸腿將腳繃直及勾腳動(dòng)作，2h做1次，每次每個(gè)動(dòng)作各做15遍，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后第1日增加床上活動(dòng)，術(shù)后第2日適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止發(fā)生腸梗阻，促進(jìn)肛門排氣，減少腹脹，減少下肢靜脈血栓發(fā)生，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

2.2.5 排尿觀察 術(shù)后妥善固定尿管并保持通暢，記錄24h尿量，術(shù)后第3日拔除尿管，觀察病人排尿情況，由于術(shù)后疼痛、手術(shù)創(chuàng)面炎性水腫、神經(jīng)血管損傷、網(wǎng)片調(diào)整不當(dāng)均可導(dǎo)致排尿困難。本例病人于術(shù)后第3天拔除尿管后自述排尿費(fèi)力，考慮為手術(shù)創(chuàng)面炎性水腫所致，給予鹽酸坦索羅辛0.2mg每晚1次，雌三醇乳膏陰道上藥，給予熱敷、聽(tīng)流水聲誘導(dǎo)排尿，對(duì)癥處理后排尿困難癥狀緩解。指導(dǎo)病人多飲水，有尿及時(shí)如廁，不要憋尿。

2.2.6 排便觀察 術(shù)后密切觀察病人有無(wú)便血或陰道流便情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片侵蝕直腸。指導(dǎo)病人術(shù)后多進(jìn)食蔬菜、水果，有便意時(shí)及時(shí)如廁，防止便秘。如出現(xiàn)排便困難，應(yīng)考慮是否系補(bǔ)片過(guò)緊，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。排除原因后可給予緩瀉劑防止腹壓增高，影響手術(shù)效果。

2.2.7 會(huì)陰護(hù)理 嚴(yán)密觀察術(shù)后排尿情況，術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切觀察切口有無(wú)滲血、血腫形成，一般病人術(shù)后陰道可有少量血性液體，如超過(guò)月經(jīng)量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予處理。術(shù)后用0.2%碘伏會(huì)陰擦洗每日2次，預(yù)防逆行感染。

2.2.8 盆底肌肉訓(xùn)練 病人從術(shù)后第1日開(kāi)始進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)即盆底肌肉訓(xùn)練，目的是鍛煉和強(qiáng)化支撐膀胱、子宮和直腸的肌肉。方法為病人平躺于床上，雙腿屈膝，收縮臀部的肌肉向上提肛，收縮陰道及肛門周圍肌肉，保持骨盆底肌肉收縮5s，然后慢慢地放松5s，反復(fù)重復(fù)15遍，每日至少做3次，逐漸增加肌肉收縮次數(shù)及強(qiáng)度。逐漸從緊縮肌肉5s到收縮10s，本例病人凱格爾鍛煉持續(xù)6周，出院后未發(fā)生排尿困難及排便失禁。

2.2.9 并發(fā)癥的預(yù)防 ①最常見(jiàn)的補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥有感染和補(bǔ)片所致的組織磨損[4]。術(shù)后陰道填塞紗條壓迫止血，防止局部血腫形成，密切觀察陰道流血情況，做好會(huì)陰護(hù)理，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。②預(yù)防下肢靜脈血栓：中老年婦女因雌激素水平下降，血液黏滯度上升，加之陰式手術(shù)截石體位，下肢血液循環(huán)易受影響，術(shù)后嚴(yán)密觀察下肢感覺(jué)，做好下肢鍛煉，給予壓力泵每日2次，每次1h進(jìn)行按摩，鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。③性交困難全盆底重建術(shù)的手術(shù)后性交困難發(fā)生率2%～15%，性生活不適的比例更高[5，6]。主要是術(shù)后陰道黏膜攣縮、僵硬導(dǎo)致，也可能是網(wǎng)片太接近肛提肌復(fù)合體導(dǎo)致肛提肌痙攣，也可引起性交困難。預(yù)防方法是術(shù)前充分的陰道準(zhǔn)備，增加黏膜血液供應(yīng)和厚度，提高清潔度。術(shù)后做好會(huì)陰部護(hù)理，防止逆行感染。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，陰道前壁的分離從前穹窿子宮切除的橫切口向上潛行分離，不作正中全長(zhǎng)切開(kāi)，頂端黏膜保留2cm～3cm不切開(kāi)，后壁僅做4cm左右的縱向切口，這樣就減少了陰道創(chuàng)面。隨訪發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人術(shù)后陰道前壁和頂部十分柔軟，術(shù)后性生活滿意率高[7]。

2.3 出院指導(dǎo) 術(shù)后6個(gè)月禁止重體力勞動(dòng)及提重物，避免增加腹壓的因素，如長(zhǎng)期慢性咳嗽、便秘、負(fù)重等。多食含粗纖維的食物，避免便秘，加強(qiáng)盆底肌的鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁性生活，1個(gè)月后復(fù)查1次，連續(xù)隨訪6個(gè)月，有異常情況隨診。

3 討論

盆底功能障礙性疾病是常見(jiàn)疾病，其嚴(yán)重威脅人們的健康和生命[8－10]，通過(guò)骨盆底修復(fù)系統(tǒng)行全盆底重建術(shù)，恢復(fù)病人的解剖結(jié)構(gòu)，緩解癥狀。是治療女性盆腔臟器脫垂的微創(chuàng)、可靠、安全的手術(shù)方法。術(shù)前充分準(zhǔn)備及術(shù)后精心護(hù)理可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后隨訪3個(gè)月，近期并發(fā)癥少，主要為出血和會(huì)陰部或穿刺點(diǎn)疼痛。遠(yuǎn)期并發(fā)癥多為網(wǎng)片侵蝕，一般發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)，因此應(yīng)加強(qiáng)隨訪及盆底肌的鍛煉，減少網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生率。

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