癌癥病人營養(yǎng)篩查的應用與展望1）

癌癥是全世界最常見的死因之一；在中國，癌癥占死亡原因第二位[1]。營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險在癌癥病人中常常發(fā)生，有研究報道，癌癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為31%～85%[2，3]，營養(yǎng)風險發(fā)生率39%～68%[4，5]。癌癥作為慢性消耗性疾病，由于癌腫自身和（或）治療副反應，持續(xù)大量的骨骼肌肉、瘦組織群和脂肪群消耗[6，7]，導致癌癥病人成為營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險的高發(fā)群體，嚴重者將導致癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生。此外，營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險對癌癥病人的臨床結(jié)局包括并發(fā)癥發(fā)生、病死率、住院時長、費用及生活質(zhì)量等都會產(chǎn)生一系列負面影響[8，9]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南中提出營養(yǎng)篩查引導營養(yǎng)計劃理念[10]。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（American Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南中也提出營養(yǎng)篩查（nutritional screening）應是營養(yǎng)計劃的第一步[11]。因此，臨床醫(yī)護人員對癌癥病人進行早期、及時、快速、準確及動態(tài)的營養(yǎng)篩查，從而確定完善的營養(yǎng)計劃尤為重要。

1 營養(yǎng)篩查

針對營養(yǎng)篩查，ESPEN及ASPEN均對其定義進行描述。ESPEN對其定義為：一項由收住院工作人員或社區(qū)醫(yī)療保健小組針對營養(yǎng)風險完成的簡單而快速的過程[12]。ASPEN對其定義為：一項確定個體存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險，從而決定是否進行詳細營養(yǎng)評價的過程[11]。

ESPEN及ASPEN均認為，所有病人均應進行營養(yǎng)篩查，一般通過營養(yǎng)篩查工具在就診或入院24h～48h完成。營養(yǎng)篩查的目的是預測營養(yǎng)因素引發(fā)臨床結(jié)果好轉(zhuǎn)或加重的可能性，以及營養(yǎng)治療是否可能對其產(chǎn)生影響[12]。臨床結(jié)果評估包括心理及生理功能變化、并發(fā)癥發(fā)生的數(shù)量及嚴重程度、住院時間長短等。篩查后應依據(jù)結(jié)果確定操作過程：①病人沒有營養(yǎng)風險，但需要在特定時間重新篩查，如住院期間每周篩查1次；②病人有營養(yǎng)風險，由醫(yī)務人員制訂營養(yǎng)補充計劃；③病人有營養(yǎng)風險，但因代謝或功能問題而無法實施標準計劃或者難以確定病人是否存在風險，應由專家對病人進行更為詳細的評價[12，13]。以上概述可以看出，對癌癥病人營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險的篩查是必須進行且切實可行的，臨床醫(yī)護人員均可操作，并應早期、及時、快速、動態(tài)評估，對臨床結(jié)果和營養(yǎng)治療有一定預測作用。

2 營養(yǎng)篩查工具

目前，營養(yǎng)篩查的方法有多種，主要使用單一指標和復合指標兩類。單一指標包括：①體重指數(shù)（BMI），中國BMI標準[14]，BMI 18.5kg／m2～23.9kg／m2為體重正常，24.0kg／m2～27.9 kg／m2為超重，＞28.0kg／m2為肥胖，＜18.5kg／m2為體重過低（營養(yǎng)不良）；②人體測量，如身高、體重、上臂圍、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等；③生化指標，如血漿蛋白、血清總膽固醇、淋巴細胞計數(shù)等。但研究表示，人體測量和生化指標檢測不能準確反映營養(yǎng)不良狀況[15]。因此，復合營養(yǎng)篩查工具的開發(fā)與使用得到廣泛重視。根據(jù)營養(yǎng)篩查的目的，營養(yǎng)篩查工具必須滿足檢測病人當前的蛋白質(zhì)和能量營養(yǎng)不良情況和（或）預測未來狀態(tài)下是否可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良或加重。因此，篩查工具應遵循4項原則[12]。①明確目前營養(yǎng)狀態(tài)：通常依據(jù)身高和體重計算BMI判斷；②明確營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定性：通常依據(jù)病史或以往病例中測定結(jié)果判斷近期體重下降情況；③明確營養(yǎng)狀態(tài)是否惡化：通常依據(jù)食物攝取情況判斷；④明確疾病過程是否會加重營養(yǎng)狀態(tài)惡化：通常依據(jù)疾病的嚴重程度判斷。Green等[16]報道，已發(fā)表的營養(yǎng)篩查和評估工具有70多種，但很多未作信效度檢測且未應用臨床實踐。Foltz等[17]研究顯示，90.2%的醫(yī)院或機構(gòu)有營養(yǎng)篩查指南，其中45.9%使用標準的評估表格。因此，臨床營養(yǎng)篩查過程中標準化篩查工具的選擇非常重要。ESPEN推薦3種篩查工具：營養(yǎng)不良通用篩查工具（mulnutrition universal screening tool，MUST）、營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、微型營養(yǎng)評估法（mini－nutritional assessment，MNA）[12]。ASPEN 推薦主觀全面營養(yǎng)評估法（subjective global assessment，SGA）[18]。美國營養(yǎng)師協(xié)會推薦病人主觀全面營養(yǎng)評估法（patient generated subjective global assessment，PG－SGA）為癌癥病人營養(yǎng)篩查首選方法[19]。以上推薦工具均進行了信效度檢測且在國內(nèi)外癌癥病人中應用。

3 營養(yǎng)篩查工具在癌癥病人中的應用

3.1 MUST MUST由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會多學科營養(yǎng)不良咨詢組[the malnutrition advisory group（MAG）of BAPEN]開發(fā)，最初為社區(qū)應用設計的。隨著應用范圍擴大，2003年MAG主席Elia[20]在MUST報告中指出，MUST適用于不同醫(yī)療機構(gòu)、不同年齡及診斷成人營養(yǎng)不良及其發(fā)生風險的篩查。包括3個方面評估內(nèi)容：BMI、體重變化、疾病所致進食量減少，通過3部分評分得出總分，分低風險、中風險及高風險[21]。其觀察者間一致性較好（Kappa值為0.88～1.00）[20]，與其他工具相比一致性較好（Kappa值為0.775～0.893）[21]，制定過程中多學科工作組確保了表面效度及內(nèi)容效度。一般3min～5min可完成篩查。MUST對于無法站立或不能準確測量BMI的癌癥病人使用受限。Amaral等[22]將MUST應用于130例癌癥病人營養(yǎng)不良風險篩查，發(fā)現(xiàn)與其他篩查工具比較，MUST對住院時長的預測性較高。Burden等[23]將MUST應用于87例大腸癌術前病人營養(yǎng)不良篩查，認為其適用于大腸癌術前病人。郭衛(wèi)平等[24]將MUST應用于314例胃癌術前病人營養(yǎng)風險評估，顯示嚴重營養(yǎng)風險預示胃癌病人圍術期更易發(fā)生并發(fā)癥和住院時間較長。

3.2 NRS2002 NRS2002是2002年丹麥 Kondrup等[25]在128個臨床隨機對照研究基礎上提出基于循證醫(yī)學的營養(yǎng)篩查工具，其被ESPEN推薦為住院病人篩查工具。包括4方面評估內(nèi)容：BMI、近期體重變化、近期膳食攝入情況、疾病嚴重程度，如果病人年齡在70歲以上，要在總分上加1分，總分≥3分為存在營養(yǎng)風險，需要制訂營養(yǎng)支持計劃，總分＜3分暫不需要營養(yǎng)支持，但需定時進行營養(yǎng)風險篩查[12]。其觀察者間一致性較好（Kappa值為0.067）[26]，內(nèi)容效度建立在文獻基礎上且得到同行專家認可[12]。一般數(shù)分鐘即可完成篩查。NRS2002對于無法站立或不能準確測量BMI的癌癥病人使用受限。Schwegler等[4]通過NRS2002對186例大腸癌手術病人營養(yǎng)風險篩查，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險可以預測手術后并發(fā)癥發(fā)生。Gavazzi等[27]將NRS2002應用于100例胃癌病人，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險與疾病類型相關且對生命質(zhì)量有負性影響。楊南竹等[28]運用該工具對617例結(jié)腸直腸癌病人進行營養(yǎng)風險篩查，發(fā)現(xiàn)術前及術后癌癥病人營養(yǎng)風險均較高。

3.3 MNA MNA由Guigoz等[29]于1996年提出，用于老年病人營養(yǎng)狀況評估。評估內(nèi)容包括人體測量、整體評估、飲食評估和主觀評估，總分30分，MNA≥24.0分表示營養(yǎng)正常，MNA為17.0分～23.5分表示潛在營養(yǎng)不良，MNA＜17.0分表示營養(yǎng)不良。Guigoz等[29]采用 MNA對老年人進行營養(yǎng)狀況評估顯示了與傳統(tǒng)客觀營養(yǎng)指標良好的線性相關性，靈敏度和特異度分別為96%和98%。一般10min即可完成。MNA中主觀評估內(nèi)容混雜因素較多，容易產(chǎn)生假陽性。Aaldriks等[30]對202例大于70歲老年癌癥化療病人進行MNA篩查評估，縱向研究顯示，低MNA分值與死亡率呈正相關且可能導致化療周期完成率的降低。路潛等[31]對65例食管癌術前術前病人進行營養(yǎng)篩查顯示，MNA與其他營養(yǎng)評價指標均存在相關性，認為該工具對評價食管癌病人整體的營養(yǎng)狀況有一定的合理性。

3.4 SGA SGA是1987年Detsky等[32]提出的，最初用來評價住院病人的術后營養(yǎng)狀況。根據(jù)病人的病史（體重丟失、飲食情況、消化系統(tǒng)癥狀、活動能力狀態(tài)）、疾病營養(yǎng)需求和體檢結(jié)果（皮下脂肪丟失、肌肉消耗和水腫）3個維度8個條目對病人進行營養(yǎng)狀態(tài)分級，每個條目分為A、B、C 3個等級，綜合所得A、B、C條目的多少和整體印象確定病人的營養(yǎng)狀態(tài)分級：A級，營養(yǎng)良好；B級，輕／中度營養(yǎng)不良；C級，嚴重營養(yǎng)不良。其觀察者一致性較好（Kappa值為0.78）[32]，靈敏度和特異度分別為82%和72%[33]。SGA評估內(nèi)容全面，但作為篩查工具有一定局限性，其觀察結(jié)果與病人分類間缺乏直接聯(lián)系使得該工具與預期的快速篩查目的相比復雜[12]，且主觀評估內(nèi)容混雜因素多造成假陽性率高。Wu等[8]對751例胃腸癌癥病人使用SGA，顯示SGA等級越高，住院費用越高，住院時間越長，并發(fā)癥發(fā)生也會增加。

3.5 PG－SGA PG－SGA是Ottery等[34]根據(jù)SGA修改而成，可以發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生營養(yǎng)不良的高危病人，并可對腫瘤病人營養(yǎng)不良程度進行評估。評估內(nèi)容包括7項：體重變化，不適癥狀，食欲，體力狀況及與營養(yǎng)相關的疾病狀態(tài)，代謝狀態(tài)，體格檢查。將病人營養(yǎng)狀態(tài)分為：營養(yǎng)良好（A級）、中度或可疑營養(yǎng)不良（B級）和重度營養(yǎng)不良（C級）3級。在分級的同時進行評分，評分不同營養(yǎng)治療建議不同?？死拾秃咋料禂?shù)為0.64，靈敏度和特異度分別為98%和82%[19]。由于PG－SGA由SGA發(fā)展而來，其不可避免帶有SGA的相應缺陷，但PG－SGA分值等級的劃分對于治療建議的指導作用較大。Laky等[35]對157例婦科癌癥病人調(diào)查顯示，PG－SGA B級及C級對住院時長有預測作用，營養(yǎng)狀況越差住院時長越長。Isenring等[36]對60例癌癥病人調(diào)查顯示，PG－SGA分數(shù)和生命質(zhì)量呈負相關，認為PG－SGA可以對生命質(zhì)量變化進行預測。

4 小結(jié)與展望

針對癌癥病人營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險高的狀況，營養(yǎng)篩查刻不容緩。以上綜述的篩查工具在癌癥病人營養(yǎng)篩查中均有無創(chuàng)、價廉、省時、容易使用的優(yōu)點，可以較準確地發(fā)現(xiàn)已有營養(yǎng)不良或有發(fā)生營養(yǎng)不良危險的病人。但每個篩查工具各有缺陷，目前各篩查工具的預測效度大都由縱向研究得出，缺乏通過實驗研究證明。然而，考慮到衛(wèi)生機構(gòu)對營養(yǎng)問題的忽視以及普遍認可的篩查工具的外在缺乏，依據(jù)現(xiàn)有認識水平，以上篩查工具在臨床中的使用還是給予肯定的。此外，臨床醫(yī)護人員對營養(yǎng)篩查的態(tài)度及認識對于營養(yǎng)篩查的實施非常重要，并且由誰實施營養(yǎng)篩查應在臨床工作中得到明確。護士是臨床中與病人接觸最頻繁且最密切者，且病人入院后接待多由護士承擔，對要求在就診或入院24h～48h完成的營養(yǎng)篩查，護士無疑是適宜人選。因此，積極開展實驗性研究及確定營養(yǎng)篩查實施者，對于癌癥病人的臨床結(jié)局預測及干預都非常重要。

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