結(jié)腸鏡單人操作460例體會(huì)

吳學(xué)勇，吳 偉

結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸乃至回腸末端疾病的可靠方法，并且結(jié)腸鏡下息肉摘除等治療，臨床已廣泛應(yīng)用。結(jié)腸鏡單人操作目前在日本和歐美已經(jīng)是主流，特別是日本，普及率幾乎達(dá)到100%[1]，但在國(guó)內(nèi)尚未普及。結(jié)腸鏡單人操作法較雙人操作有優(yōu)勢(shì)，其將逐漸取代傳統(tǒng)的雙人結(jié)腸鏡操作。筆者于2008年6月開始嘗試結(jié)腸鏡單人操作檢查和治療，至今完成460例，現(xiàn)將有關(guān)資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月～2010年12月采用結(jié)腸鏡單人操作法行全結(jié)腸檢查與治療的患者共有460例，其中男252例，女208例，年齡5～89歲。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、膿血便、便秘及腹部包塊，也有無癥狀接受體檢的，其中4例是直腸癌miles術(shù)后，兒童2例。

1.2 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1 d低渣飲食，檢查當(dāng)日早晨7～8時(shí)，予以20%甘露醇500 ml，5%葡萄糖氯化鈉1 000 ml(或者20%甘露醇250 ml，5%葡萄糖氯化鈉1 500 ml)口服，多數(shù)在下午2:30后接受檢查，行息肉治療的采用番瀉葉30 g泡茶服，少數(shù)是口服和爽(復(fù)方聚乙二醇)配2 000 ml水，大多數(shù)腸道準(zhǔn)備滿意，少數(shù)腸道清潔不佳的給予清潔灌腸。

1.3 操作方法 內(nèi)鏡采用Olmpus cv70腸鏡操作?；颊呷∽髠?cè)臥位，術(shù)者左手持結(jié)腸鏡角度操作部，右手握住鏡身前端進(jìn)鏡。基本操作要領(lǐng):根據(jù)腸腔走行協(xié)調(diào)內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)度與角度操作，少注氣，多抽氣抽液，循腔進(jìn)鏡，不斷短縮腸管，必要時(shí)變換體位和助手按壓腹部。受檢者檢查前一般不用解痙劑及鎮(zhèn)痛藥物。

2 結(jié)果

本組460例接受檢查者中，以回盲部到達(dá)率或者雖然沒有到達(dá)回盲部而獲得了檢查目標(biāo)，獲得成功的為448例，插至回盲部的為425例，其中插入末端回腸58例，直腸癌mils術(shù)后經(jīng)造瘺口4例。未完成腸鏡插入回盲部的，腫瘤狹窄不能通過內(nèi)鏡者16例，行息肉摘除治療未插至回盲部者7例。未完成腸鏡檢查目標(biāo)的為12例，其中腸鏡檢查后經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸冗長(zhǎng)1例，術(shù)后腹腔粘連2例，有8例接受檢查者出現(xiàn)腹痛劇烈未能完成全結(jié)腸檢查，有1例檢查中恐懼感強(qiáng)烈而放棄檢查。1例兒童為5歲，行Olmpus cv70胃鏡代腸鏡檢查及幼年性息肉治療，檢查及治療順利。除去腸腔狹窄和治療息肉原因，本組完成單人腸鏡操作成功率為97.39%。腸鏡到達(dá)回盲部60～80 cm，少數(shù)為100 cm以上。到達(dá)回盲部的時(shí)間為3～30 min，平均約為12 min，所有接受檢查者，未出現(xiàn)腸腔內(nèi)出血、腸系膜撕裂出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，但少數(shù)有腹痛、腹脹等不適，檢查后短時(shí)間能緩解。

受檢者接受普通結(jié)腸鏡檢查，檢查中的痛苦有腹痛、腹脹不適、排便感、惡心等，而最主要的是腹痛，根據(jù)受檢查的主觀感受，筆者參照世界衛(wèi)生組織(WTO)關(guān)于疼痛程度劃分的級(jí)別，予以將結(jié)腸鏡檢查中憑借被檢查者的主觀感受，將疼痛分級(jí)為5級(jí):(1)始終無疼痛;(2)偶出現(xiàn)輕微疼痛，能耐受檢查;(3)中度疼痛，間斷不能耐受;(4)很疼痛，依靠耐力堅(jiān)持檢查;(5)疼痛劇烈，放棄檢查。460例接受檢查者中1、2級(jí):382例，占83%;3級(jí):52例，占11.3%;4級(jí):18例，占3.91%;5級(jí):8例，占1.74%。從統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果看，超過80%接受腸鏡檢查的疼痛較輕，只有3.91%的感到疼痛較大，1.74%的疼痛劇烈而不能完成檢查。

3 體會(huì)

結(jié)腸鏡操作，關(guān)鍵是短縮腸管，而單人腸鏡操作在短縮腸管方面較雙人操作有優(yōu)勢(shì)，操作者可隨時(shí)感知插鏡的阻力，控制進(jìn)退鏡，更易使動(dòng)作協(xié)調(diào)。較雙人操作比較，尚有旋轉(zhuǎn)鏡身配合進(jìn)退鏡操作的方法，此方法雙人操作配合起來較難協(xié)調(diào)。受檢者接受腸鏡檢查的主要痛苦為腹痛，短縮腸管后進(jìn)鏡會(huì)大大減輕受檢者的痛苦。單人結(jié)腸鏡操作技術(shù)性強(qiáng)，受檢者不同，腸腔的走行也不同，其操作細(xì)節(jié)是非常復(fù)雜的。對(duì)于操作者來說，減少或避免不必要的操作動(dòng)作，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到回盲部，減輕受檢者的痛苦，是需要不斷努力的。

我們?cè)诓僮鲬?yīng)用過程中有以下幾點(diǎn)體會(huì):

循腔取直鏡身進(jìn)鏡為單人腸鏡檢查的基本操作。取直鏡身進(jìn)鏡，邊進(jìn)邊退[2]，不要見腔就進(jìn)鏡，掌握好旋鈕，輔以必要的旋轉(zhuǎn)鏡身和旋轉(zhuǎn)鏡身的退鏡，基本的操作多能順利完成腸鏡操作，而不需要特殊手法。

解襻和防襻是最大的操作難點(diǎn)。腸鏡檢查操作中防襻更顯重要，其基本操作仍是取直鏡身進(jìn)鏡，邊進(jìn)邊退，以退求進(jìn)。在具體位置上，主要表現(xiàn)在乙狀結(jié)腸處理上，過去曾提出α和ρ成襻，實(shí)際在無X線透視下的腸鏡操作，在解襻前我們沒法明了、也不必先考究其究竟是順時(shí)針還是逆時(shí)針成襻，只要拉鏡過程中不斷嘗試左旋或右旋以尋找內(nèi)鏡與腸壁間的阻力，使鏡外拉而鏡端不退，甚至反而前進(jìn)，便能達(dá)到解襻、短縮腸管的目的[3]。在單人腸鏡操作中，也避免不了出現(xiàn)帶襻進(jìn)鏡情況，腸鏡進(jìn)鏡在嘗試多種方法不能奏效后，退鏡操作會(huì)出現(xiàn)視野跟著退出，而進(jìn)鏡又會(huì)有些阻力，或者是形成人為的腸襻，在有一定阻力的帶襻進(jìn)鏡后，一定要及時(shí)勾拉退鏡，待鏡身越過一段腸段后，會(huì)使得勾拉短縮腸管很有效，切不能強(qiáng)行一直帶襻進(jìn)鏡，增加受檢者痛苦，也增加風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

理解拉鏡不等同于鉤鏡。工藤[2]提出的腸鏡操作水平分級(jí)，操作中始終“軸保持短縮法”為最高級(jí)別，其主要體現(xiàn)在短縮腸管的水平上，而退鏡拉鏡為基本動(dòng)作。初始操作單人腸鏡，會(huì)將拉鏡誤解為鉤鏡，希望拉鏡時(shí)鏡頭的彎曲部能鉤住腸壁，使得腸腔短縮，光鉤住腸壁，可能會(huì)有短縮腸管作用，但其著重鉤住的是近鏡頭端腸管，松開旋鈕后，往往會(huì)出現(xiàn)腸管滑脫退出，且容易損傷腸壁。其實(shí)拉鏡不等同于鉤鏡，鉤鏡操作在實(shí)際操作中要盡量避免，鏡頭過于貼近腸壁，視野消失，收效也有限。當(dāng)鏡身處于彎曲狀態(tài)通過較大幅度退鏡取直鏡身過程，筆者理解為拉鏡，退鏡時(shí)感覺阻力，并且視野不退出，往往提示拉鏡有效，即使鏡頭端未調(diào)整彎度，退鏡時(shí)，腸管也會(huì)向鏡身短縮的。李初俊老師提出，要在明視下拉鏡[3]，值得我們借鑒，鉤鏡就不能在退鏡中窺見清楚的腸腔。

利用體位改變及助手按壓腹部來進(jìn)鏡。腸鏡受檢查者取左側(cè)臥位，多能完成檢查，這體位便于操作者單人操作。尋腔出現(xiàn)困難或自由鏡身后插入有困難時(shí)，可先嘗試平臥位，平臥位便于助手按壓腹部。腸鏡操作很難說有固定模式，在某一體位下，嘗試過多種操作手法后，不要再重復(fù)已經(jīng)使用過的手法，而要隨機(jī)應(yīng)變，避免過多的無效操作，如左旋轉(zhuǎn)退鏡不成功，可考慮右旋退鏡等。助手按壓腹部的選擇，在鏡身自由度好，腸腔視野清楚，進(jìn)鏡視野不前進(jìn)甚或反退后，提示力量傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，助手予以按壓腹部，往往會(huì)達(dá)到很好的效果，但要注意按壓前要將內(nèi)鏡拉直。見到腸腔而進(jìn)鏡視野不前進(jìn)或反退，繼續(xù)進(jìn)鏡勢(shì)必要人為形成襻。筆者在操作中利用助手按壓腹部，感覺在橫結(jié)腸肝曲進(jìn)升結(jié)腸時(shí)使用偏多，其次是越過結(jié)腸脾曲。而在乙狀結(jié)腸到降結(jié)腸時(shí)少用。按壓腹部部位不固定，可先由左下腹嘗試，無效后改中上腹部，每次按壓無效后，再進(jìn)鏡時(shí)要將鏡身取直。

此外，筆者通過操作，還體會(huì)到要完成單人腸鏡操作，腸鏡的性能也很重要，筆者嘗試使用富士能88A腸鏡單人操作，完成情況不理想，鏡身重，旋鈕不靈活可能是其原因，當(dāng)然，筆者使用的Olmpus cv70腸鏡，其性能也待改善，鏡身偏軟。另外，腸道的準(zhǔn)備也是完成操作的基本條件，視野過于模糊，往往會(huì)充氣過度，并且在操作中吸引器容易堵塞，不能充分吸引，這將給腸鏡操作帶來難度。

總之，單人操作腸鏡，在比較雙人操作上，主要是操作者的自主判斷上有更大的自由性，有旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡鏡身的操作，其操作有取代雙人操作的趨勢(shì)。在嘗試單人操作時(shí)，如有雙人操作經(jīng)驗(yàn)，遇操作困難時(shí)，也可改換為雙人操作。單人操作中因有旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡動(dòng)作，有時(shí)使得腸內(nèi)息肉等病變也隨鏡身旋轉(zhuǎn)而發(fā)生方位改變，這樣，在操作中，還是遵循見到病灶后，及時(shí)給予活檢等處理，以免會(huì)給退鏡再尋找病灶出現(xiàn)困難。單人腸鏡操作一定例數(shù)后，條件允許，循序漸進(jìn)，可開展靜脈麻醉下腸鏡操作，適于對(duì)部分耐受性差而使檢查失敗者[4]。

[1]巖男泰，寺井毅.圖解大腸鏡單人操作法——基礎(chǔ)與應(yīng)用[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2008:3.

[2]工藤進(jìn)英.大腸內(nèi)視鏡插入法[M].東京:日本醫(yī)學(xué)書院，1997:26.

[3]李初俊.結(jié)腸鏡單人操作法相關(guān)問題探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24(2):155-157.

[4]蕭樹東，許國(guó)銘.中華胃腸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:64-67.