跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療和并發(fā)癥防治

張衛(wèi)兵，劉 忠，孫建平，劉 偉

跟骨是足部最大的跗骨，跟骨骨折占全身骨折的2%，占全部跗骨骨折的6%，大多數(shù)累及距下關(guān)節(jié)，85% ～90%屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約有75%為高處墜落傷足跟著地后遭受重直撞擊所致[1]。常伴有脊柱、骨盆骨折、頭胸腹傷。其治療原則和下肢負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，應(yīng)解剖復(fù)位，穩(wěn)定的內(nèi)固定和早期功能鍛煉。即使治療方案正確，但這種高能量損傷的療效因較高的并發(fā)癥發(fā)生率常常不能令人滿意，隨著研究的深入，認(rèn)識的提高、手術(shù)技術(shù)改進(jìn)與內(nèi)固定材料的發(fā)展，目前，基本肯定了切開復(fù)位內(nèi)固定在移位型關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折治療中的價值。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率減少，治療效果也得到改善。我院2008年6月～2010年10月采用跟骨鋼板治療跟骨骨折28例30足，并注意預(yù)防和處理并發(fā)癥，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例，其中男21例，女7例，年齡22～52歲。單足26例，雙足2例，致傷原因:高處墜落傷22例，23足;車禍傷4例，5足;砸傷2例，2足，閉合性損傷28足;開放性損傷2足，合并脊柱、四肢骨折3例，所有患者術(shù)前均常規(guī)行X線片及CT檢查。按Sanders分型Ⅱ型6足、Ⅲ型17足、Ⅳ型7足。除2例開放性骨折急診手術(shù)，3例合并傷穩(wěn)定后(14 d內(nèi))手術(shù)，其余均于傷后6～8 d手術(shù)。影像學(xué)檢查及骨折分類:對跟骨骨折患者常規(guī)行全面的影像學(xué)檢查，排除合并傷，避免漏診。跟骨部位檢查包括:正、側(cè)、軸位片及冠狀和軸位CT掃描，必要時行CT三維重建，觀察骨折是否波及距下關(guān)節(jié)，跟骰關(guān)節(jié)，骨折的粉碎程度，移位情況。根據(jù)骨折片段的數(shù)目和冠狀位和軸位像按Sanders分類[2]將骨折分為四型。I型:所有無移位的關(guān)節(jié)面骨折移位(小于2 mm);Ⅱ型:有1條骨折線2個骨折塊，骨折明顯移位(大于2 mm);根據(jù)骨折線的定位分為A、B、C3個亞型;Ⅲ型:有2條骨折線3個骨塊;分為AB、AC或BC3個亞型。Ⅳ型:有3條骨折線4個骨折塊及以上的粉碎骨折。

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:入院后開放性骨折消毒敷料覆蓋傷口，后足臨時制動破傷風(fēng)預(yù)防治療。第一時間根據(jù)傷口類型選用抗生素靜脈輸液，完善相關(guān)檢查，急診手術(shù)。閉合性骨折予患足抬高，后足冷敷制動，鼓勵前足主動活動，并應(yīng)用脫水劑，行消腫治療。術(shù)前30分應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。一般傷后6～8 d患足腫脹消退，皮膚皺褶出現(xiàn)即可行手術(shù)治療。(2)操作方法:硬膜外麻醉。單側(cè)跟骨骨折取側(cè)臥位，雙側(cè)跟骨骨折取仰臥位，上氣囊止血帶，取跟骨外側(cè)“L”型切口切開皮膚直達(dá)骨質(zhì)，在骨膜下銳性剝離，充分顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。用3根克氏針鉆入外踝、骰骨及距骨頸內(nèi)折彎牽開軟組織皮瓣，大體觀察骨折情況并根據(jù)術(shù)前影象檢查確定骨折塊位置、大小減少不必要的操作造成副損傷的風(fēng)險。再用1根斯氏針自跟骨結(jié)節(jié)打入撬撥恢復(fù)Bohler’s角和Gissane’s角，掀開外側(cè)壁骨片將關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位，臨時克氏針固定，側(cè)方擠壓恢復(fù)跟骨寬度。骨缺損嚴(yán)重者用自體或人工骨植骨。選擇合適的鋼板，通過合適的孔位將螺釘置入載距突和跟骨丘部，以取得堅強(qiáng)牢靠的內(nèi)固定，并透視觀察避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。開放性骨折先予常規(guī)清創(chuàng)大量NS沖洗，碘伏浸泡傷口后，更換器械包重新消毒鋪巾，行切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)畢全層垂直褥式縫合皮膚，皮瓣下放置引流。(3)術(shù)后處理:切口用厚紗墊彈力繃帶加壓包扎石膏托或支具制動，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，開放性骨折可聯(lián)合應(yīng)用抗生素。抬高患肢應(yīng)用脫水劑，術(shù)后24～48 h撥除引流，術(shù)后2～3周拆線，4周去石膏支具行功能鍛煉。8～12周開始扶拐逐步恢復(fù)負(fù)重活動，其間定期攝片復(fù)查。

1.3 療效評定 根據(jù)Maryland足部評定系統(tǒng)對術(shù)后療效進(jìn)行評定。優(yōu):無疼痛，行走正?；謴?fù)原來工作，評分為90～100分;良:行走基本正常，可有輕微的行走痛，可恢復(fù)原來工作，評分為75～89分;可:跟骨畸形復(fù)雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重有較明顯的行走痛，及輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分為50～74分;差:小于50分。

2 結(jié)果

2.1 功能評價 本組28例30足均得到隨訪，隨訪時間5～33個月，平均19個月。按Maryland足部評分:優(yōu)17足，良11足、可1足、差1足，優(yōu)良率93.3%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 本組28例30足1例發(fā)生皮緣壞死經(jīng)換藥3周愈合。1例開放性骨折為Ⅳ型發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，先行抗炎藥物及矯形鞋治療失敗后予行距下關(guān)節(jié)融合，術(shù)后效果滿意。2例腓腸神經(jīng)損傷均于手術(shù)后3個月內(nèi)自然恢復(fù)。腓骨肌腱炎1例，采用抗炎理療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后1年取出內(nèi)固定后恢復(fù)。1例未遵醫(yī)囑過早負(fù)重，復(fù)查時發(fā)生內(nèi)固定松動Bohler`s角丟失約15度，及時阻止負(fù)重活動，石膏制動，骨折愈合但Bohler`s角未能糾正。1例骨折愈合后取內(nèi)固定時，距下關(guān)節(jié)面軟骨下骨1枚螺釘自釘帽下扭斷雖不影響關(guān)節(jié)活動，但未能取出。所有患者均無深部感染、骨髓炎、骨不連發(fā)生。

3 討論

3.1 跟骨的解剖特點(diǎn)及意義 跟骨是不規(guī)則的六面體短骨與距骨形成前、中、后關(guān)節(jié)與骰骨形成1個關(guān)節(jié)。跟骨皮質(zhì)厚度不一，前內(nèi)側(cè)最厚，載距突內(nèi)側(cè)壁的厚度可達(dá)4 mm，而外側(cè)壁最薄弱。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整對固定很重要，是術(shù)后骨折穩(wěn)定的關(guān)鍵。在跟骨壓縮性骨折中載距突骨折塊可因?yàn)槿琼g帶和骨間韌帶的完整而保持穩(wěn)定，而一個穩(wěn)定完整的載距突骨折塊對后關(guān)節(jié)面和跟骨粗隆骨折塊的復(fù)位和固定是極為重要的。跟骨骨小梁結(jié)構(gòu)復(fù)雜在跟骨的前下部形成一個骨小梁的稀疏區(qū)稱為中央三角，是跟骨力學(xué)結(jié)構(gòu)的薄弱區(qū)。跟骨壓力、張力骨小梁多數(shù)在跟骨體后部內(nèi)側(cè)密集重疊。即形成所謂的跟骨丘部，骨小梁密度最高的部位在后關(guān)節(jié)面處。因此鋼板固定時前部固定于跟骨前部骨塊，中部和上支固定于跟骨距下關(guān)節(jié)骨塊和載距突，后部固定于跟骨丘部骨塊才較為堅強(qiáng)。跟骨表面為致密結(jié)締組織和皮膚，外側(cè)軟組織較薄，血運(yùn)較差。因此跟骨骨折術(shù)后并發(fā)感染、皮膚壞死、切口不愈合等問題較其他部位的骨折突出。

3.2 手術(shù)指征 跟骨骨折的傳統(tǒng)治療方法一般采用閉合手法或撬撥復(fù)位石膏外固定，但對于波及距下關(guān)節(jié)面的骨折采用傳統(tǒng)的療治常難以取得滿意效果[3-4]，并且晚期常出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并癥[5]。我們對無移位的Sanders I型跟骨骨折采取石膏外固定保守治療。對于有移位的，尤其是跟骨外側(cè)壁凸出、足弓塌陷、Bohler`s角丟失嚴(yán)重和距下關(guān)節(jié)粉碎的骨折均采取切開復(fù)位內(nèi)固定，目前SandersⅡ、Ⅲ型骨折切開復(fù)位內(nèi)固定已成為共識，對SandersⅣ型骨折的治療目前還存在爭議。有學(xué)者[6]建議對關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎性骨折一期行距下關(guān)節(jié)融合，其余仍行切開復(fù)位內(nèi)固定植骨術(shù)。

3.3 手術(shù)時機(jī) 由于跟骨骨折一般為強(qiáng)大的暴力導(dǎo)致，而跟骨外側(cè)軟組織較薄，血運(yùn)差傷后局部腫脹淤血，術(shù)后易發(fā)生感染壞死。故骨折后腫脹明顯時不宜手術(shù)。我們一般選擇局部腫脹未形成之前或腫脹消退皮膚出現(xiàn)皺褶后(一般傷后1周)手術(shù)。如骨折超過2周，由于骨折部位組織粘連會給手術(shù)復(fù)位帶來困難。我們常規(guī)用冷敷、制動、脫水、患肢抬高等消腫措施以縮短圍手術(shù)期時間。對于開放性骨折，視傷口位置、軟組織條件決定是否I期手術(shù)。本組2例開放性骨折傷口位于內(nèi)側(cè)局部腫脹輕微，外側(cè)切口處皮膚軟組織無明顯挫傷予急診I期內(nèi)固定。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng) 采用外側(cè)“L”形切口，皮瓣內(nèi)包含腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱。手術(shù)過程應(yīng)始終遵循無創(chuàng)原則。跟骨外側(cè)面切開時，必須全層切開不要使用電刀不作皮下分離，切口遠(yuǎn)端予以顯露腓腸神經(jīng)避免誤傷，銳性骨膜下分離盡可能不打開腓骨肌腱鞘，將其和骨膜一并剝離，采用無創(chuàng)牽開技術(shù)(克氏針)牽開皮瓣避免使用拉鉤。良好的復(fù)位是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵，復(fù)位時一定要使距下關(guān)節(jié)解剖復(fù)位。嚴(yán)重粉碎骨折可依距骨關(guān)節(jié)面為模板頂起關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位以恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整。對于關(guān)節(jié)面塌陷粉碎嚴(yán)重，復(fù)位后遺留較大的骨缺損失去支撐者應(yīng)予以植骨，植骨材料可選擇自體骨或人工骨，但以自體骨為最佳。在復(fù)位關(guān)節(jié)面的同時不能忽視Bahler`s角和Gissane`s角及跟骨寬度、高度的糾正。對螺釘置入時把持力不足內(nèi)固定不牢靠者亦應(yīng)植骨。開放性骨折I期處理一定要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則清創(chuàng)后重新消毒鋪巾更換器械材料，忽視無菌操作原則可能帶來災(zāi)難性后果。

3.5 并發(fā)癥的防治 跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥較常見，其中切口感染和皮緣壞死發(fā)生率較高，仍是令臨床醫(yī)師棘手的問題[7]。術(shù)前對傷足軟組織條件的正確評估，準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)，術(shù)中應(yīng)用無創(chuàng)技術(shù)重視軟組織的保護(hù)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后充分引流厚紗墊皮瓣側(cè)加壓包扎保持切口清潔干燥，及圍術(shù)期的抗生素應(yīng)用是預(yù)防感染和皮緣壞死的有效措施。對于術(shù)后淺部感染和皮緣壞死，通過清創(chuàng)，換藥及合理的使用抗生素多可獲得滿意效果。而深部感染可致跟骨骨髓炎，除反復(fù)清創(chuàng)、細(xì)菌培養(yǎng)、應(yīng)用敏感抗生素外常需要行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。一旦發(fā)生彌漫性跟骨骨髓炎，必須撥除內(nèi)固定物徹底清創(chuàng)清除感染壞死骨質(zhì)。亦有因感染不能控制而行小腿下截肢者[8-9]。跟骨外側(cè)入路常造成腓腸神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)麻木、神經(jīng)瘤成形等。我們采取切口遠(yuǎn)側(cè)顯露出該神經(jīng)的方法避免了切斷腓腸神經(jīng)的危險，效果明顯。如有該神經(jīng)損傷，一般行非手術(shù)治療部分患者可自愈，對癥狀明顯者可行神經(jīng)松解或神經(jīng)瘤切除術(shù)。由于內(nèi)固定術(shù)后置入的鋼板螺釘對肌腱產(chǎn)生刺激、摩擦和撞擊，可造成腓骨肌腱炎產(chǎn)生疼痛癥狀，術(shù)中注意保護(hù)腱鞘勿使受損可減少其發(fā)生。疼痛癥狀明顯者，可先予抗炎對癥處理，內(nèi)固定撥除后多可恢復(fù)。內(nèi)固定松動、斷裂、骨折再移位主要是初期內(nèi)固定不牢、骨缺損嚴(yán)重、過早負(fù)重等原因引起，術(shù)中應(yīng)重視載距突，跟骨丘部螺釘置入并進(jìn)行必要的植骨，定期復(fù)查避免過早負(fù)重。另外距下關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)地較硬，置入螺釘時可考慮選用強(qiáng)度較松質(zhì)骨釘大的皮質(zhì)骨螺釘，以降低斷釘或螺釘取出時斷帽的危險。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于嚴(yán)重粉碎性骨折，因?yàn)楫?dāng)骨折發(fā)生時的應(yīng)力可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨不可逆性損傷，既使關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，有時也不可避免。另外置入物穿入關(guān)節(jié)內(nèi)也是一個重要因素。術(shù)中關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，準(zhǔn)確無誤的置入螺釘是減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的關(guān)鍵。當(dāng)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀時可先行藥物或穿矯形鞋治療，如保守治療失敗，可行內(nèi)固定物撥除距下關(guān)節(jié)融合。跟骨骨折術(shù)后骨不連發(fā)生率低Molloy等[10]認(rèn)為與以下因素有關(guān):首先跟骨骨折手術(shù)多為外側(cè)入路即僅腓動脈分支存在受損可能，外側(cè)擴(kuò)大切口的設(shè)計理念正是為避免損傷跟骨的血供;其次，跟骨為松質(zhì)骨，血供豐富，故愈合良好。但外科干預(yù)可能破壞跟骨血供，無創(chuàng)操作理念應(yīng)貫徹手術(shù)始終，國外文獻(xiàn)報道骨不連患者采取手術(shù)治療及植骨后達(dá)到完全愈合[11-12]。

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