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    早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后及早期評(píng)估

    2012-08-15 00:48:04段璐琦朱長(zhǎng)連
    河南醫(yī)學(xué)研究 2012年2期
    關(guān)鍵詞:頭顱胎齡白質(zhì)

    段璐琦,朱長(zhǎng)連

    (鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科 河南鄭州 450052)

    近20年來早產(chǎn)兒的出生率明顯增加,與早產(chǎn)相關(guān)的疾病成為重要社會(huì)問題。早產(chǎn)兒腦發(fā)育極度不成熟,容易發(fā)生損傷,遺留神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)后遺癥的概率明顯高于正常足月兒,約8%~10%存活的極低出生體重兒發(fā)生腦癱[1],15%存活的極早早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱,曾被認(rèn)為發(fā)生不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低的晚期早產(chǎn)兒即胎齡在34~36周的早產(chǎn)兒,腦癱發(fā)生率是正常足月兒的3倍[2]。針對(duì)足月新生兒缺氧缺血導(dǎo)致的腦損傷國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)低溫早期干預(yù)及重組人促紅細(xì)胞生成素有確切的臨床療效,但早產(chǎn)兒腦損傷缺乏有效的防治措施以及早期預(yù)后評(píng)估的方法,目前除支持與對(duì)癥治療之外,尚無確切有效治療措施的報(bào)道。但是,近年來一些研究發(fā)現(xiàn),在早產(chǎn)兒腦損傷急性期后進(jìn)行早期的康復(fù)干預(yù)能夠降低腦損傷后遺癥的發(fā)生率[3]。對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估,對(duì)可能發(fā)生腦損傷后遺癥的患兒進(jìn)行早期的干預(yù),以促進(jìn)受損神經(jīng)功能的康復(fù),常用的評(píng)估方法有神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、電生理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估。

    1 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估

    根據(jù)新生兒發(fā)育特點(diǎn)而發(fā)展的多種神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估方法在臨床廣泛應(yīng)用,其中嬰兒運(yùn)動(dòng)測(cè)試(TIMP)、Prechtl’s全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估(GMs)、Dubowitz評(píng)估(Dubowitz)、Brazelton新生兒行為評(píng)定量表 (NBAS)對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后有預(yù)測(cè)能力[4]。全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估(GMs)被認(rèn)為是新生兒神經(jīng)評(píng)估最可靠的方法,連續(xù)的GMs對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后特別是腦癱有很好的預(yù)測(cè)能力。對(duì)130名早產(chǎn)兒連續(xù)的全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估發(fā)現(xiàn),異常全身運(yùn)動(dòng)對(duì)2歲時(shí)不良預(yù)后預(yù)測(cè)的敏感性為95%,特異性為96%[5]。特異的全身運(yùn)動(dòng)異常如持續(xù)的痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)對(duì)腦癱有很好的預(yù)測(cè)性,且異常出現(xiàn)的越早,腦癱程度越重,重度GMs異常對(duì)2~3歲時(shí)不良預(yù)后預(yù)測(cè)的敏感性達(dá)100%,特異性為92%~100%[6]。但出生后早期不連續(xù)的全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估,對(duì)結(jié)局預(yù)測(cè)能力下降,對(duì)胎齡小于34周的早產(chǎn)兒于34周時(shí)評(píng)估全身運(yùn)動(dòng)發(fā)現(xiàn)41%早產(chǎn)兒GMs表現(xiàn)異常,出現(xiàn)的痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)異常與14月時(shí)的不良結(jié)局僅呈中度相關(guān)[7]。對(duì)超低體重兒生后早期全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估發(fā)現(xiàn),多數(shù)在出生后早期異常全身運(yùn)動(dòng)的患兒在12~36月時(shí)發(fā)育正常[8]。對(duì)胎齡小于32周的早產(chǎn)兒于分別于生后2、4、6、10 d行全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估發(fā)現(xiàn),僅21%出現(xiàn)異常GMs的早產(chǎn)兒隨訪至24月時(shí)有輕度發(fā)育異常[9]。長(zhǎng)期隨訪也證實(shí)GMs的異常與學(xué)齡期運(yùn)動(dòng)、智力異常相關(guān),異常GMs預(yù)測(cè)6歲時(shí)不良結(jié)局的敏感性為87%,特異性為89%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75%,陰性預(yù)測(cè)值95%。輕度GMs異常與4~9歲時(shí)的輕度的神經(jīng)發(fā)育異常、注意力缺乏等相關(guān)[4]。

    另一種被廣泛應(yīng)用的是Dubowitz評(píng)估[4],對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒研究表明,如果按照對(duì)足月的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定低風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒在足月時(shí)的表現(xiàn),僅有17%的早產(chǎn)兒表現(xiàn)正常,且評(píng)估異常的早產(chǎn)兒在18月大時(shí),并未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)發(fā)育異常,說明針對(duì)早產(chǎn)兒的Dubowitz評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不同于足月兒。當(dāng)應(yīng)用低風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒Dubowitz評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)時(shí),不良評(píng)分預(yù)測(cè)12月時(shí)不良預(yù)后的敏感性提高至50%[10]。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估可因?yàn)闄C(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物應(yīng)用而受到局限,特別是在早期病情不穩(wěn)定時(shí)期難以實(shí)施,新生兒的發(fā)育是連續(xù)的過程,僅靠單次的神經(jīng)系統(tǒng)檢查判斷長(zhǎng)期預(yù)后并不可行。

    2 電生理學(xué)評(píng)估

    電生理學(xué)檢查對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后的預(yù)測(cè)起到重要的作用。檢測(cè)的手段包括腦電圖、振幅整合腦電圖、腦干誘發(fā)電位等。早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血與白質(zhì)損傷可以迅速引起腦電圖的變化,損傷程度與腦電圖異常持續(xù)的時(shí)間與程度相關(guān)。早期應(yīng)用振幅整合腦電圖可檢測(cè)腦室內(nèi)出血的發(fā)生且對(duì)遠(yuǎn)期結(jié)局有很好預(yù)測(cè)能力,出生后24 h內(nèi)與24~48 h內(nèi)的振幅整合腦電圖(aEEG)的最大爆發(fā)時(shí)間減少對(duì)死亡及嚴(yán)重殘疾預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率分別為68%、78%[11]。極早早產(chǎn)兒出生后72 h腦電圖振幅異常與新生兒時(shí)期的腦損傷相關(guān),與2歲時(shí)腦癱發(fā)生密切相關(guān)[12]。最近的研究表明,出生后第1周aEEG異常預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒3歲時(shí)不良預(yù)后的特異性為73%,敏感性為87%,出生后第2周aEEG異常預(yù)測(cè)不良預(yù)后異性為95%,敏感性為83%[13]。腦電圖與其它檢測(cè)方法相比,出生當(dāng)天即可床旁應(yīng)用,能較早提供診斷及關(guān)于預(yù)后的信息,但腦電圖的檢測(cè)受多種因素的影響。嚴(yán)重的腦損傷可引起聽力異常,聽力異常可以影響語(yǔ)言智力等多方面的發(fā)展,腦干誘發(fā)電位被用來判斷聽力異常,研究發(fā)現(xiàn)聽力系統(tǒng)的成熟度對(duì)腦干誘發(fā)電位有影響,因此在判斷早產(chǎn)兒腦干誘發(fā)電位時(shí)應(yīng)考慮胎齡,最好在34周后檢測(cè)[14,15]。

    3 神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估

    3.1 頭顱超聲 新生兒期頭顱超聲可在床旁多次應(yīng)用,方便安全,常用的是前囟窗,現(xiàn)在通過增加后囟窗與乳突窗可增加其檢測(cè)范圍,對(duì)嚴(yán)重的顱內(nèi)出血、中至重度腦白質(zhì)損傷及腦室擴(kuò)大的判斷能力強(qiáng)。頭顱超聲連續(xù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重的顱內(nèi)出血及腦白質(zhì)損傷與不良預(yù)后明確相關(guān)。對(duì)1 460名胎齡小于32周早產(chǎn)兒于出生后每周行頭顱超聲至足月大,并隨訪至2歲,發(fā)現(xiàn)5%胎齡小于32周早產(chǎn)兒被診斷為腦癱,92%被診斷為腦癱的患兒頭顱超聲表現(xiàn)異常,29%腦癱患兒表現(xiàn)嚴(yán)重的頭顱超聲異常(Ⅲ~Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血,囊性腦白質(zhì)軟化,腦室擴(kuò)大)。頭顱超聲異常對(duì)腦癱預(yù)測(cè)的敏感性為95%,特異性為76%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48%[16]。最近對(duì)1 812名胎齡小于32周的早產(chǎn)兒回顧性分析發(fā)現(xiàn),61%與50%新生兒期頭顱超聲診斷為囊性腦室周圍白質(zhì)軟化與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的早產(chǎn)兒后期被診斷為腦癱[17]。但是頭顱超聲能否作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒預(yù)后的有效工具仍然存在爭(zhēng)議。對(duì)腦癱的患兒回顧性分析發(fā)現(xiàn),超過1/3的患兒頭顱超聲未表現(xiàn)異常[18],預(yù)后評(píng)估能力不強(qiáng),可能與頭顱超聲檢測(cè)輕度或微小腦損傷如彌散性腦室周圍白質(zhì)軟化的能力差有關(guān)。彌散性腦白質(zhì)損傷較囊性腦白質(zhì)損傷在早產(chǎn)兒中更常見,彌散性腦白質(zhì)損傷引起的腦體積減少被認(rèn)為與遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育及認(rèn)知障礙相關(guān)。且頭顱超聲判斷腦損傷的范圍也有限,如對(duì)皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、小腦、檢測(cè)能力差,而MRI檢測(cè)的早產(chǎn)兒小腦損傷及基底節(jié)損傷與遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知不良結(jié)局相關(guān)。

    3.2 核磁共振 相比頭顱超聲,核磁共振(MRI)有非常高的分辨率,可清楚地顯示腦組織的任何部位,可清晰分辨腦白質(zhì)與灰質(zhì);可定量與定性評(píng)價(jià)白質(zhì)的髓鞘化程度與灰質(zhì)的發(fā)育,還可用于腦代謝和功能的評(píng)價(jià),提供更詳細(xì)的信息,提高了預(yù)測(cè)預(yù)后的特異性與敏感性。普通MRI在臨床廣泛應(yīng)用,Valkama等[19]在胎齡小于34周的極低出生體重兒于足月時(shí),行MRI及頭顱超聲發(fā)現(xiàn),MRI顯示的腦實(shí)質(zhì)病變(出血,軟化,梗塞及腦白質(zhì)減少)預(yù)測(cè)18月時(shí)腦癱的敏感性為100%,特異性為79%。對(duì)胎齡小于30周早產(chǎn)兒于足月時(shí)行普通MRI并隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至2歲發(fā)現(xiàn)中至重度腦白質(zhì)損傷預(yù)測(cè)腦癱的敏感性為65%,但約有25%足月時(shí)存在囊性腦白質(zhì)損傷的早產(chǎn)兒并未出現(xiàn)腦癱[16]。小腦損傷及彌散性腦白質(zhì)損傷與不良預(yù)后的關(guān)系日漸受到重視,小腦損傷在早產(chǎn)兒中常見,MRI可以精確的判斷小腦損傷,對(duì)被診斷為腦癱的胎齡小于28周或體重小與1 000 g患兒回顧性分析MRI發(fā)現(xiàn),約50%患兒表現(xiàn)小腦損傷[20],胎齡小于32周早產(chǎn)兒,66%MRI診斷小腦出血的患兒在2歲時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育異常[21]。T2項(xiàng)腦室周圍與皮層下白質(zhì)彌散高信號(hào)(DEHSI)被認(rèn)為是彌散性腦白質(zhì)損傷表現(xiàn),但對(duì)DEHSI的認(rèn)識(shí)及對(duì)早產(chǎn)兒長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)能力存在爭(zhēng)議,Skiold[22]研究表明早產(chǎn)兒腦室周圍與皮層下白質(zhì)出現(xiàn)DEHSI區(qū)域在MRI彌散加權(quán)成像(DWI)同樣存在改變,認(rèn)為DEHSI是白質(zhì)損傷的表現(xiàn)。Worley[23]的試驗(yàn)表明雖然50%的極低出生體重兒出現(xiàn)DEHSI,但是與30月出現(xiàn)的腦癱不相關(guān)。MRI容積定量被臨床應(yīng)用判定腦功能區(qū)的體積,腦白質(zhì)損傷的極低出生體重兒17%有皮層灰質(zhì)體積減少,且與1歲時(shí)中至重度的神經(jīng)發(fā)育不良相關(guān),感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)、顳中部、枕前部的體積的變化與學(xué)齡期的智力表現(xiàn)相關(guān),海馬的體積減少與2歲時(shí)記憶、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能受損相關(guān)[24]。

    磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)及彌散張量成像(DTI)的開展和應(yīng)用,為早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的早期診斷及預(yù)后評(píng)估開創(chuàng)了新局面。但DWI早期影像學(xué)改變對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的預(yù)測(cè)的價(jià)值研究較少。DTI對(duì)腦白質(zhì)損傷的診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)提供可靠信息,但是完成DTI檢測(cè)的時(shí)間較長(zhǎng),故增加了危重小早產(chǎn)兒在完成此項(xiàng)檢查時(shí)意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率[25]。

    4 結(jié)語(yǔ)

    綜上所述,預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的方法很多,其中神經(jīng)影像學(xué)的特異性與敏感性較高。但是早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育是復(fù)雜的過程,僅僅根據(jù)一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果判斷早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局不可行,要根據(jù)早產(chǎn)兒病情選擇合適的檢測(cè)方法,綜合判斷檢測(cè)結(jié)果,及時(shí)干預(yù)治療。

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