橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療

楊志勇，黃 明，廖 亮

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床中比較多見(jiàn)，約占所有骨折的1/6，傳統(tǒng)的保守治療方法是閉合復(fù)位夾板或石膏外固定，有部分患者被忽視了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的不穩(wěn)定因素，出現(xiàn)橈骨短縮、關(guān)節(jié)面不平整等畸形愈合、腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)卡壓損傷、握力下降、手指僵硬甚至骨萎縮等并發(fā)癥［1］。近年來(lái)，隨著對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折認(rèn)識(shí)的提高，提倡橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折根據(jù)不同的骨折類型采用不同的手術(shù)方法治療，并取得了滿意療效［2］。我們對(duì)2002年5月～2011年5月手術(shù)治療并隨訪資料完整的27例病例進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者中，男11例，女16例。年齡38～72歲，平均年齡56歲。根椐AO/ASIF分型:B1型2例，B2型7例，B3型5例，C1型6例，C2型5例，C3型2例。按受傷機(jī)制分:摔傷(包括車禍)20例，高處墜落傷5例，機(jī)器絞傷2例。并且27例患者的橈骨骨折均已行閉合復(fù)位，前臂石膏固定。X線片正側(cè)位片檢查復(fù)位欠佳，而行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間:傷后3～10 d進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行。患者取仰臥位，患肢外展于手術(shù)平臺(tái)上。根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折移位的方向，取橈掌側(cè)或橈背側(cè)切口。

1.2.1 外固定支架固定(4例) 先閉合牽引復(fù)位，糾正骨折成角、短縮畸形，然后將前臂置于中立位，稍旋前20°～30°，保持中度牽引狀態(tài)，于第2掌骨的基底部作一小切口，分離軟組織至骨面，在套筒保護(hù)下鉆孔置入第1枚螺釘，方向與骨干垂直，與掌骨額狀面成30°角，深度約1 cm左右，穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)即可，再通過(guò)模板在第2掌骨遠(yuǎn)端置入第2枚掌骨螺釘，然后再予橈骨遠(yuǎn)端骨折以遠(yuǎn)約3～4 cm處擰入橈骨干的2枚螺釘，注意勿損傷橈神經(jīng)淺支。C型臂X線機(jī)透視下，恢復(fù)掌傾角和尺偏角，復(fù)位滿意后固定外固定支架各關(guān)節(jié)。

1.2.2 鋼板固定(23例) 對(duì)于大多數(shù)的Colles及Smith骨折，我們多選用橈掌側(cè)切口。橈掌側(cè)切口起于橈骨莖突近側(cè)6～8 cm處，向橈骨莖突作橈側(cè)直切口，于橈骨莖突水平向掌側(cè)作弧形切開(kāi)，經(jīng)肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌腱之間鈍性分離，部分切斷旋前方肌至骨折處，保護(hù)正中神經(jīng)，充分暴露骨折斷端。在助手牽引輔助下恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度及其關(guān)節(jié)面的掌傾角和尺偏角，并恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，盡量修復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性和平整性。有明顯骨缺損者，則行自體骨或人工骨移植。然后將鈦板預(yù)彎成解剖弧度后，將“T”形鈦板遠(yuǎn)端置于關(guān)節(jié)緣近2毫米水平，并用螺釘固定。小的骨折塊以克氏針固定，掌側(cè)不應(yīng)遺留異常骨性突起，以防壓迫正中神經(jīng)。對(duì)于背側(cè)Barton骨折及背側(cè)有移位骨塊的粉碎骨折，可選用橈背側(cè)入路，橈背側(cè)切口近端始于橈骨莖突近側(cè)6～8 cm處，遠(yuǎn)端達(dá)橈腕關(guān)節(jié)后向背側(cè)呈“L”形切開(kāi)。避開(kāi)橈神經(jīng)淺支，在橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱與拇長(zhǎng)伸肌腱之間切開(kāi)伸肌支持帶，將橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱牽向橈側(cè)，拇長(zhǎng)伸肌腱向尺側(cè)牽開(kāi)，充分顯露橈骨背側(cè)關(guān)節(jié)面及骨折斷端，充分探查背側(cè)碎骨塊。放置背側(cè)鋼板時(shí)可切除Lister結(jié)節(jié)。術(shù)中注意螺釘植入的方向，以防進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。術(shù)中“C”臂透視檢查骨折復(fù)位情況，盡可能做到解剖復(fù)位。

1.3 術(shù)后功能訓(xùn)練 對(duì)于骨質(zhì)較好、術(shù)中固定可靠的患者，術(shù)后可不予石膏外固定。對(duì)于骨質(zhì)疏松、骨折粉碎患者，功能訓(xùn)練時(shí)間和范圍應(yīng)視固定的方式及牢固程度而定。術(shù)后第1天，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，并輔以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鋼板內(nèi)固定患者術(shù)后3周拆除石膏外固定，開(kāi)始腕關(guān)節(jié)和前臂的功能鍛煉。術(shù)后定期拍X線片復(fù)查，還可配合理療以促進(jìn)功能恢復(fù)。支架固定，術(shù)后3～4周放松支架萬(wàn)向關(guān)節(jié)，行腕關(guān)節(jié)和前臂主動(dòng)功能訓(xùn)練，2～3個(gè)月拆除外固定支架。

2 結(jié)果

本組27例隨訪6～31個(gè)月，平均11個(gè)月。術(shù)后測(cè)量掌傾角平均12°(8 ～20°)，尺偏角平均 23°(18 ～30°)，橈骨縱軸短縮均糾正。療效按Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)20例，良5例，可2例，優(yōu)良率92%;復(fù)位質(zhì)量按Aro等提出的測(cè)量方法評(píng)定:優(yōu)16例，良7例，可4例，優(yōu)良率85%。無(wú)關(guān)節(jié)僵硬，無(wú)神經(jīng)血管損傷。

3 討論

目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法仍以傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定為主，實(shí)踐中許多波及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折也能夠通過(guò)手法復(fù)位達(dá)到滿意的療效，可能是因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊和軟組織對(duì)骨質(zhì)的附著固定作用。而對(duì)于手法復(fù)位失敗，尤其不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，會(huì)發(fā)生畸形愈合，腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，正中神經(jīng)卡壓和頑固性腕關(guān)節(jié)疼 痛等并發(fā)癥。所以橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目的應(yīng)該是:良好的復(fù)位，避免進(jìn)一步的組織損傷及提供臨時(shí)穩(wěn)定的固定直至骨折愈合。

橈骨遠(yuǎn)端其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，正常的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖突較尺骨莖突約長(zhǎng)1～1.5 cm。這些獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，使腕關(guān)節(jié)具有靈活的功能，在復(fù)位時(shí)應(yīng)盡量恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)。然而由于前臂肌肉持續(xù)的擠壓，所以橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折具有軸向短縮趨勢(shì)，如果橈骨短縮勢(shì)必造成橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的正常解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系發(fā)生改變，關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)，關(guān)節(jié)面的接觸應(yīng)力改變，同時(shí)增加三角纖維軟骨復(fù)合體的張力，最終造成橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，影響橈骨圍繞尺骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。Short等研究，正常情況下橈骨遠(yuǎn)端承受80%的軸向載荷而三角軟骨和尺骨小頭僅承受20%的載荷。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為橈骨關(guān)節(jié)面的高度不應(yīng)低于尺骨關(guān)節(jié)面3 mm。當(dāng)橈骨短縮＞4 mm之內(nèi)時(shí)，尺側(cè)承受軸向載荷增加;當(dāng)橈骨短縮＞4 mm，尺側(cè)承受軸向載荷明顯增加，并出現(xiàn)尺骨與月骨關(guān)節(jié)面的撞擊，造成關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，疼痛，形成腕尺側(cè)撞擊綜合征。

一般橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面有10°～15°的掌傾角，如果橈骨遠(yuǎn)端骨折出現(xiàn)背側(cè)成角畸形時(shí)，橈腕關(guān)節(jié)面則由掌傾變背傾。關(guān)節(jié)面上承受軸向載荷便出現(xiàn)背側(cè)方向的分力，背側(cè)成角越大，向橈腕關(guān)節(jié)面背側(cè)方向的分力越大。腕骨受到這種分力越大，腕骨向背側(cè)方向移位的傾向也越強(qiáng)。橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)長(zhǎng)期受到異常壓力的作用，以致韌帶變薄、拉長(zhǎng)，造成橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)移位不穩(wěn)定［3］。當(dāng)腕骨掌傾角改變成背傾10°以上時(shí)，橈舟、橈月接觸面均向橈腕關(guān)節(jié)面背側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)掌屈、尺偏、旋前、旋后運(yùn)動(dòng)范圍明顯減少［4］。

尺偏角正常為20°～25°。當(dāng)橈骨骨折后，橈骨莖突向近端傾斜、高度降低，造成尺偏角變小，橈骨相對(duì)短縮，尺骨相對(duì)增長(zhǎng)，導(dǎo)致軸向載荷中心向尺側(cè)轉(zhuǎn)移，增加尺骨的負(fù)荷，從而造成下尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。尺腕關(guān)節(jié)的損傷，促使腕關(guān)節(jié)軟骨的退變和創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［5］。目前普遍接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)［6］是橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)移位＜2 mm，橈骨短縮＜5 mm，殘余背傾＜10°所以復(fù)位后僅用石膏或夾板外固定易發(fā)生橈骨短縮、橈骨掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面高度的丟失，影響腕關(guān)節(jié)功能和療效。因此，目前很多學(xué)者建議對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用手術(shù)治療方法［7］。

目前橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療方法很多，有外固定架、克氏針、支持鋼板以及各種方法的聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)某一特定患者，采用哪種方案術(shù)前應(yīng)認(rèn)真考慮根據(jù)骨折分型及患者骨質(zhì)疏松情況而定。對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎性的骨折，伴有骨質(zhì)疏松的，切開(kāi)復(fù)位也難以達(dá)到理想復(fù)位效果的，由于骨折斷端缺乏骨質(zhì)的支撐，應(yīng)用外固定架治療是比較可靠固定。外固定架利用腕關(guān)節(jié)周圍韌帶的牽引作用，可以有效地恢復(fù)橈骨高度，并提緊橈骨周圍的肌肉和肌腱，形成骨折周圍的“內(nèi)”夾板，使骨折塊聚攏、骨折復(fù)位，并有效的維持骨折塊的穩(wěn)定。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端有較大骨塊向掌側(cè)或背側(cè)移位的患者，采用斜T型支持鋼板內(nèi)固定是較好的選擇。

手術(shù)盡可能采用掌側(cè)入路。該入路有旋前方肌覆蓋鋼板，不影響肌腱活動(dòng)。如有 橈骨遠(yuǎn)端骨折向背側(cè)移位的病例，背側(cè)皮質(zhì)在應(yīng)力的作用下，粉碎、壓縮等破壞嚴(yán)重，復(fù)位標(biāo)志不清，再加上橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)形態(tài)上的特點(diǎn)，給準(zhǔn)確復(fù)位帶來(lái)一定困難。背側(cè)入路將破壞橈骨遠(yuǎn)端尚完整的軟組織及伸肌腱鞘管，同時(shí)Lister結(jié)節(jié)常影響鋼板的放置，可將其咬除。要避免伸肌腱特別是拇長(zhǎng)伸肌腱直接與鋼板接觸，以免引起拇長(zhǎng)伸肌腱磨損而斷裂。

總之，通過(guò)對(duì)本組治療結(jié)果的分析，我們認(rèn)為，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏夾板外固定不能達(dá)到目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，需考慮其他方式或手術(shù)切開(kāi)的方法治療?？蛇x擇的固定方法有:外固定架、支持鋼板內(nèi)固定及聯(lián)合固定治療。應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視關(guān)節(jié)面的恢復(fù)程度作為X線透視監(jiān)控的補(bǔ)充，則是近年來(lái)治療中的又一進(jìn)步。

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