延遲性脾破裂誤漏診臨床探討

李訓(xùn)海

鄭州市第一人民醫(yī)院普外科 鄭州 450004

延遲性脾破裂占損傷性脾破裂的10% ～20%，但其病死率卻是一般脾破裂的10倍且并發(fā)癥多。因發(fā)病延遲、傷情隱匿和突然發(fā)生變化，往往造成延誤診治，使臨床醫(yī)師措手不及而造成嚴(yán)重后果，是值得重視的外科臨床問題［1］。1995－01—2012－01，我院共收治損傷性脾破裂130例，其中延遲性脾破裂20例(15.38%)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男12例，女8例;年齡12～78歲。病因:墜落傷5例，拳腳傷4例，撞擊傷6例，摔傷5例。傷后癥狀出現(xiàn)時(shí)間:48～72 h 10例，4～7 d 6例，8～14 d 4例。診斷及分級(jí):根據(jù)患者胸、腹部外傷史，遲發(fā)性腹痛癥狀，貧血貌及心率增快、血壓偏低等表現(xiàn)及血性腹膜炎體征和Ballance氏征陽(yáng)性。經(jīng)B超、CT檢查和診斷性腹腔穿刺抽得不凝之血液而確診。按照我國(guó)脾損傷分級(jí)方法［2］，根據(jù)手術(shù)時(shí)所見，本組Ⅰ級(jí)脾損傷6例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)4例。

1.2 治療方法 在迅速補(bǔ)充血容量的同時(shí)，20例患者均急診行手術(shù)探查。根據(jù)脾損傷分級(jí)，行脾修補(bǔ)術(shù)6例，部分脾切除術(shù)8例，全脾切除加脾組織大網(wǎng)膜移植術(shù)6例。

2 結(jié)果

本組患者均治愈出院，未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡。

3 討論

3.1 對(duì)特殊類型脾損傷要有充分的認(rèn)識(shí) 脾臟是腹腔臟器中最容易受損傷的器官，但有些閉合性損傷的患者，受傷初期可以沒有任何癥狀或僅有左上腹隱痛，有時(shí)在左上腹可觸及有壓痛的腫塊，這類情況多為脾被膜下破裂形成張力性血腫或脾被膜裂口不大、出血緩慢，血液凝固或被大網(wǎng)膜包裹而暫時(shí)不出血。臨床癥狀多在傷后2～14 d脾被膜突然破裂出現(xiàn)，也可達(dá)2 a以上［1－3］，稱之為延遲性脾破裂。本組病例雖隱匿期 ＜14 d，但對(duì)特殊類型脾損傷要有充分的認(rèn)識(shí)和足夠的重視。

3.2 了解延遲性脾破裂的不同發(fā)病機(jī)制 有學(xué)者［4］認(rèn)為發(fā)病機(jī)制有三個(gè):(1)包膜下破裂;(2)破裂后局部血凝并與周圍臟器粘連形成血腫，再次外傷繼發(fā)出血;(3)裂傷較小、淺，出血緩慢，持續(xù)一段時(shí)間后才表現(xiàn)出癥狀。近年來，也有人［5］提出脾破裂延遲出血的臨床概念，它包括了受傷后48 h以上才開始出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血癥狀的所有脾破裂，雖然脾臟當(dāng)時(shí)已完全破裂，只是由于出血量少或脾周血塊堵塞及周圍臟器粘堵，使血液未能流入腹腔之故，故延遲性脾破裂并非破裂延遲而是診斷的延誤。本組患者傷后即有不同程度脾裂傷及出血，只是臨床癥狀出現(xiàn)較晚，生命體征暫時(shí)平穩(wěn)，對(duì)其特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠，往往導(dǎo)致診治的延誤。因此，對(duì)懷疑有脾損傷的患者，應(yīng)認(rèn)真及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的脾破裂患者，降低延遲性脾破裂發(fā)生率和提高救治水平。

3.3 提高延遲性脾破裂臨床診斷的警惕性 本組病例的特點(diǎn)是有不同程度的腹部外傷史，傷后出現(xiàn)輕微的腹部隱痛不適，當(dāng)時(shí)未重視或就診時(shí)因癥狀不典型而誤診為一般腹部外傷未引起警惕，2～14 d后出現(xiàn)了明顯的腹部癥狀和體征，甚至伴有重度貧血及早期休克表現(xiàn)，這才考慮有延遲性脾破裂可能。我們體會(huì)，有左側(cè)下胸部、上腹部和腰背部外傷者，特別是受傷不重而無明顯腹痛或左上腹輕微疼痛，當(dāng)時(shí)不能確診為急性脾損傷者，應(yīng)高度警惕延遲性脾破裂的發(fā)生。體檢時(shí)如發(fā)現(xiàn)左上腹固定性濁音區(qū)(Ballance征)對(duì)臨床診斷有意義。診斷性腹腔穿刺、B超及CT腹部檢查陽(yáng)性率高，有支持臨床診斷的重要作用，尤其是基層單位更為適用，可列為常規(guī)的檢查項(xiàng)目。尤其是B超檢查，無創(chuàng)傷、靈活便捷可床邊檢查，對(duì)肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器分辨率高，可反復(fù)檢查，用于動(dòng)態(tài)觀察脾臟及腹腔內(nèi)病情變化。

3.4 延遲性脾破裂的治療 一旦診斷明確，主要的治療方法是手術(shù)治療，全脾切除雖可達(dá)到理想的止血目的，但使患者失去了脾臟的免疫功能。尤其是兒童脾臟有重要的免疫功能，脾切除術(shù)后易致兇險(xiǎn)性感染(OPSI)，故近年來，各種方法的保脾方法已應(yīng)用于脾損傷的治療之中，也取得了成功的經(jīng)驗(yàn)［6］。我們堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的治療原則，應(yīng)根據(jù)脾損傷程度，對(duì)Ⅲ、Ⅳ級(jí)的成年患者可施行脾切除加脾組織大網(wǎng)膜移植術(shù)，手術(shù)安全性高，并達(dá)到了徹底止血的目的。對(duì)14歲以下的兒童和Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾損傷、出血量不大者，我們行脾修補(bǔ)及部分脾切除的方法，保留1/3～1/2的脾臟組織，這樣不致?lián)p害機(jī)體免疫功能［7］。本組20例均取得良好的療效，我們體會(huì)到，延遲性脾破裂的手術(shù)方式需要根據(jù)患者的年齡、脾損傷程度、部位及手術(shù)操作條件等因素靈活掌握，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，均能獲得滿意效果。

［1］薛涌嘉，劉曉玲.延遲型脾破裂24例診治體會(huì)［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，1997，26(4):205.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:405.

［3］王信富，何利彬，王香千，等.44例延遲性脾破裂的診治體會(huì)［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，1997，20(8):421.

［4］詹世林，陳國(guó)忠，楊飛，等.延遲性脾破裂的診斷和治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，17(7):434.

［5］楊振浩.外傷性脾破裂延遲性大出血17例報(bào)告［J］.上海醫(yī)學(xué)，1995，18(6):339.

［6］紀(jì)忠，王振杰，鄭士友.外傷性脾損傷保脾治療91例［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，27(4):318.

［7］夏穗生.脾破裂術(shù)中保脾術(shù)及脾組織移植的進(jìn)展［J］.普外臨床，1995，10(4):196.