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    胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石的原因及診治體會(huì)

    2012-10-11 06:22:38代維平
    河南外科學(xué)雜志 2012年3期
    關(guān)鍵詞:重建術(shù)膽汁發(fā)病率

    代維平

    河南澠池縣人民醫(yī)院普外科 澠池 472400

    胃癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一,當(dāng)前臨床針對(duì)胃癌的最主要治療手段仍然是實(shí)施外科手術(shù)。隨著人類(lèi)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,胃癌患者的病死率已有顯著下降,且術(shù)后患者的生存期明顯延長(zhǎng),但術(shù)后并發(fā)癥仍然是困擾臨床醫(yī)生及患者的重要問(wèn)題,其中胃癌術(shù)后具有較高并發(fā)率的膽囊結(jié)石即是其中一種,目前臨床對(duì)于胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石的治療效果尚不理想。本次研究通過(guò)對(duì)在2009-10—2011-05于我院進(jìn)行胃癌手術(shù)后定期隨訪(fǎng)的90例患者的臨床診療資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探索胃癌術(shù)后患者并發(fā)膽囊結(jié)石的原因及其治療措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 90例病例均為在我院實(shí)施胃癌手術(shù)后定期進(jìn)行腹部B超或CT掃描檢查的患者。全部患者在術(shù)前、手術(shù)過(guò)程中均未診察出膽囊結(jié)石或其他膽道疾病。其中男62例,女28例;觀察時(shí)間為術(shù)后2~47個(gè)月,平均22個(gè)月。

    1.2 方法 對(duì)胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石的患者進(jìn)行如下各項(xiàng)的逐條分析:一般資料如患者性別、年齡、體質(zhì)量,胃癌病情及手術(shù)情況如重建術(shù)式、切除術(shù)式、病理分期、是否有合并臟器切除、淋巴結(jié)清掃度、有無(wú)清掃肝十二指腸韌帶、術(shù)前總膽固醇值、術(shù)后是否伴有其他并發(fā)癥等,共11項(xiàng)資料。

    2 結(jié)果

    本組90例胃癌術(shù)后患者中有16例檢查出膽囊結(jié)石,發(fā)病率為17.8%;并發(fā)膽囊結(jié)石的時(shí)間為術(shù)后2~47個(gè)月,平均24個(gè)月。其中有7例患者在術(shù)后24個(gè)月之內(nèi)檢查出膽囊結(jié)石,占43.8%;16例患者中有4例患者伴有以右側(cè)脅肋疼痛為主的臨床癥狀,此4例患者均采取膽囊切除術(shù),余下12例不伴有臨床癥狀的膽囊結(jié)石患者均采取內(nèi)科保守治療,其中10例使用利膽藥進(jìn)行治療,2例患者未進(jìn)行藥物治療,經(jīng)定期門(mén)診隨訪(fǎng)顯示病情均持續(xù)處于穩(wěn)定狀態(tài)。

    將胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石的患者與未發(fā)生膽囊結(jié)石患者的11項(xiàng)資料進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn),在性別、年齡、體質(zhì)量、病理分期、術(shù)前總膽固醇值、淋巴結(jié)清掃度、有無(wú)清掃肝十二指腸韌帶、術(shù)后是否伴有其他并發(fā)癥等8項(xiàng)資料方面比較無(wú)明顯差異。但在胃癌手術(shù)切除術(shù)式、重建術(shù)式以及是否有合并臟器切除這3項(xiàng)資料方面比較有顯著差異,其中以全胃切除術(shù)、食物不通過(guò)十二指腸重建術(shù)以及聯(lián)合臟器切除術(shù)三者之間的差異最為明顯,見(jiàn)表1。

    表1 胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石患者的各因素影響

    3 討論

    胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石的主要原因在于手術(shù)引起的膽汁成分改變以及膽囊運(yùn)動(dòng)障礙,膽囊運(yùn)動(dòng)障礙的成因是由于手術(shù)造成肝支迷走神經(jīng)被切斷,膽囊壁的收縮素受體敏感性降低,囊壁緊張度下降,囊內(nèi)容積變大,同時(shí)手術(shù)亦導(dǎo)致膽囊壁發(fā)生器質(zhì)性改變,Oddi括約肌收縮異常等[1],這些因素均導(dǎo)致患者術(shù)后膽囊的生理運(yùn)動(dòng)障礙,如膽囊生理性的周期運(yùn)動(dòng)消失,餐后膽囊收縮排空功能下降,膽囊壁張力下降以及持續(xù)排泄膽汁功能消失等,容易導(dǎo)致膽汁淤積形成結(jié)石。因此,胃癌術(shù)后患者的膽囊生理運(yùn)動(dòng)障礙以及囊內(nèi)膽汁淤積是導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后結(jié)石的重要因素。

    胃癌術(shù)后出現(xiàn)膽囊結(jié)石的另一個(gè)重要影響因素是調(diào)節(jié)膽囊運(yùn)動(dòng)的相關(guān)激素的改變,如對(duì)膽囊收縮和Oddi括約肌的張弛其主要調(diào)節(jié)作用的膽囊收縮素,其在人體內(nèi)的分泌主要是來(lái)源于胃酸或事物對(duì)十二指腸的刺激,胃癌患者經(jīng)手術(shù)切除及重建中,體內(nèi)膽囊收縮素的分泌受到較大影響,尤其是食物不通過(guò)十二指腸的重建術(shù)式,膽囊收縮運(yùn)動(dòng)的下降可引起囊內(nèi)膽汁的淤積,從而為結(jié)石的形成提供了必要的條件。

    另外,消化道的重建對(duì)患者體內(nèi)胃酸的分泌影響較大,胃酸濃度下降明顯,可導(dǎo)致對(duì)十二指腸內(nèi)細(xì)菌的抑制作用減弱,亦可引發(fā)膽囊感染,形成結(jié)石。胃癌術(shù)后膽汁成分發(fā)生改變,其中由于膽汁酸和磷脂質(zhì)濃度下降而導(dǎo)致鈣濃度升高亦與膽紅素鈣結(jié)石的形成密切相關(guān)[2]。

    本次研究結(jié)果顯示,重建術(shù)式與切除術(shù)式之間具有明顯的相關(guān)性,說(shuō)明膽囊結(jié)石的出現(xiàn)主要在于胃癌手術(shù)方式的選擇,尤其是重建法,食物是否通過(guò)十二指腸具有很重要的意義[3]。關(guān)于胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率,當(dāng)前臨床文獻(xiàn)多數(shù)采用20%左右的數(shù)值[4],本組患者的發(fā)病率為17.8%。與報(bào)道相一致。在術(shù)后患者出現(xiàn)膽囊結(jié)石的時(shí)間方面,臨床報(bào)道尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論,本組病例的術(shù)后發(fā)病時(shí)間平均為24個(gè)月,其中術(shù)后24個(gè)月之內(nèi)的發(fā)病率較高,占43.8%。

    臨床在應(yīng)對(duì)胃癌術(shù)后由于不同因素導(dǎo)致的膽囊結(jié)石時(shí),應(yīng)盡量選用符合生理功能的術(shù)式,保證術(shù)后食物能夠夠通過(guò)十二指腸,從而促進(jìn)膽囊收縮素的分泌和釋放,增加膽囊生理性收縮運(yùn)動(dòng),同時(shí)對(duì)患者采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及進(jìn)食等措施,對(duì)于一些伴有明顯臨床癥狀的患者而言,可進(jìn)行西沙比利或紅霉素等利膽藥物的治療,對(duì)于不伴有明顯膽囊結(jié)石癥臨床表現(xiàn)的患者,在綜合考慮患者情況的基礎(chǔ)上,可進(jìn)行保守治療,對(duì)于表現(xiàn)為經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者,可考慮膽囊切除術(shù)以進(jìn)行根除性治療。

    [1] Lorusso D,Miseiagna G,Noviello MR,et al.Cholelithiasis after Bill roth lI gastric resetion[J].Surgery,1988,103(5):579 -583.

    [2]張華杰,李剛,丁云淑.胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石形成原因的多因素分析[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(5):341 -344.

    [3]張海威,周永華.選擇性經(jīng)膽囊管膽總管探查取石22例[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2009,16(12):71 -72.

    [4] Hauters P,Roden AN,Pourbaix A,et al.Ch0lelithiasis:A serious complieation after total gastrectomy[J].Br J Surg,1988,75(4):898-900.

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