腹腔鏡直腸手術(shù)的解剖學(xué)特點(diǎn)及其臨床指導(dǎo)意義探討

張玉紅

河南汝州市第四人民醫(yī)院 汝州 467500

直腸癌是我國比較高發(fā)的惡性腫瘤之一。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式由于創(chuàng)傷大，術(shù)后愈合不好，并發(fā)癥多使直腸癌的治療結(jié)果始終不盡完美。腹腔鏡下作為微創(chuàng)手術(shù)方式，正逐步被人們所接受。2006－01—2011—01，我院對(duì)28例直腸癌患者在腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)，對(duì)其解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例中男15例，女11例;年齡37～72歲。直腸指診:癌腫下緣距齒狀線6～8 cm。癌腫侵犯直腸1/4周10例，1/4～1/3周8例，＞1/3周8例。結(jié)腸鏡病理學(xué)檢查:管狀腺癌11例，黏液腺癌9例，乳頭狀腺癌6例。CT及B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。本組患者無腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。

1.2 器械 腹腔鏡系統(tǒng)為;德國Rudolf(諾道夫)和Storz(史托斯)產(chǎn)品，GEN300超聲刀和Ligasure組織閉合系統(tǒng)分別來自美國強(qiáng)生公司和威力公司(Valleylab)。手助器使用英國施樂輝公司(Smith＆Nephew)的Hand－Port和美國強(qiáng)生公司的藍(lán)蝶(Lap-Disc)。

1.3 手術(shù)方法 患者手術(shù)前12 h灌腸清潔腸道為手術(shù)做準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿。腹腔鏡手術(shù)必須在全身麻醉下進(jìn)行。在腹壁上采用五孔法，先做常規(guī)探查腹腔。做腹腔鏡直腸癌手術(shù)，首先要確認(rèn)好輸尿管的位置和走形，輸尿管分為三段，即腹段、盆段和壁內(nèi)段。腹段位于腹膜后方，延腰大肌前面下降，至小骨盆上口處，左、右輸尿管分別跨過左髂總動(dòng)脈末端和右髂外動(dòng)脈起始部前面，進(jìn)入盆腔。盆段仍下行于腹膜后方，延盆壁血管神經(jīng)表面向前行，男性輸尿管于輸精管交叉后轉(zhuǎn)向前內(nèi)斜側(cè)穿膀胱底部;女性輸尿管進(jìn)入盆腔后，行經(jīng)子宮頸兩側(cè)達(dá)膀胱底。打開腹膜返折后，男患為直腸膀胱隔，直腸前上方有輸精管壺腹、膀胱、精囊腺，下面就是男性的前列腺。女性則為直腸陰道隔，易于分離。術(shù)中要注意男女的解剖和生理特點(diǎn)，否則會(huì)造成嚴(yán)重的后果。探查清楚后才可以開始手術(shù)，切忌盲目開始操作。

用超聲刀先游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，暴露除輸尿管。之后開始游離腸系膜下及周圍的血管和周圍淋巴組織和脂肪。用現(xiàn)行切割器方法高位切段腸系膜下血管［1］。之后沿盆腔筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離，要保持直腸系膜光滑表面的完整，盡量避免損傷盆筋膜壁層和盆壁植物神經(jīng)叢［1］，從后面沿骶前間隙而達(dá)尾骨尖下方，切開直腸骶骨筋膜，肛尾韌帶，于遠(yuǎn)端肛尾帶附著處切斷直腸系膜，分離后可見壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌。直腸近端斷離吻合部應(yīng)將腸管骨骼化，應(yīng)切除腫瘤下端以遠(yuǎn)2 cm直腸及5 cm直腸系膜。下腹部穿刺孔延長5 cm作為取出孔，放人無菌橡膠袋以保護(hù)切口。切除腫瘤上緣的腸管應(yīng)超過8～12 cm，結(jié)腸近端使用吻合器釘座，用荷包縫合后還回納腹腔，縫合后重建氣腹。左腹腔鏡直視下經(jīng)肛門放人吻合器，穿刺錐經(jīng)遠(yuǎn)端閉合線中點(diǎn)刺人，對(duì)合釘座，完成低位結(jié)直腸吻合［2］。

2 結(jié)果

28例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間125～185 min，平均135 min。術(shù)中出血量150 mL，全組手術(shù)過程未出現(xiàn)輸尿管即時(shí)或是延遲性損傷，以及其他與手術(shù)操作失誤造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)在不斷臨床實(shí)踐中，逐步的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化?，F(xiàn)已經(jīng)成為比較普遍的一種手術(shù)，診療方式。在臨床應(yīng)用腹腔鏡時(shí)只要認(rèn)清解剖關(guān)系，認(rèn)真規(guī)范操作，使用腹腔鏡對(duì)患者進(jìn)行適合的診療，能給患者帶來的更滿意的治療效果。腹腔鏡憑借著自身創(chuàng)傷小，出血少，臨床治療效果好以及并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)現(xiàn)正逐步的代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)。然而熟練的操作腹腔鏡手術(shù)，就必須要熟練掌握解剖關(guān)系知識(shí)，解剖學(xué)知識(shí)是外科學(xué)的基礎(chǔ)，所以熟練的掌握腹腔鏡直腸手術(shù)的解剖學(xué)特點(diǎn)是具有重要臨床意義的。

［1］李國樓，秦仁義，胡均，等.腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)的應(yīng)用解剖學(xué)研究［J］.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，(2):158－160.

［2］駱成玉，季曉昕，張鍵，等.腹腔鏡直腸手術(shù)的解剖學(xué)特點(diǎn)及應(yīng)用意義［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，1(3):158 －160.