掌側(cè)單點(diǎn)皮下阻滯術(shù)在187指手指外傷手術(shù)中的應(yīng)用

陳孝均，陳睦虎，官 明，余平貴，陳紅生，王 亮，胡迎春

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川 瀘州 646000）

手指外傷是急診外科的常見損傷，其中大部分僅在醫(yī)院急診室清創(chuàng)或處理［1］。手指神經(jīng)豐富，傷后疼痛劇烈，因此選擇安全簡(jiǎn)便而效果確切的麻醉方法以盡量減少患者在治療中的疼痛是急診外科醫(yī)生需要解決的迫切問(wèn)題。2009年11月至2010年10月，本科應(yīng)用Harbison［2］報(bào)道的在掌指橫紋中點(diǎn)進(jìn)針的單點(diǎn)皮下阻滯技術(shù)，對(duì)165例187指手指外傷患者進(jìn)行手術(shù)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共165例187指，其中拇指45指，食指60指，中指38指，環(huán)指26指，小指18指。男124例，142指；女41例，45指。年齡10～63歲，平均34歲。187指中，單純軟組織裂傷89指行清創(chuàng)縫合術(shù)，指端缺損31指行殘端截骨清創(chuàng)縫合術(shù)或V－Y皮瓣修復(fù)術(shù)，軟組織裂傷合并指骨簡(jiǎn)單骨折28指行清創(chuàng)縫合并克氏針內(nèi)固定或小夾板外固定術(shù)，肌腱斷裂13指行肌腱吻合并小夾板外固定術(shù)，軟組織裂傷合并甲床裂傷11指行清創(chuàng)縫合并甲床修復(fù)術(shù)，異物存留8指行切開異物取出術(shù)，7指行拔甲術(shù)。對(duì)于爆炸傷、斷指再植等復(fù)雜手指外傷未在急診室處理，故未納入本組。

1.2 麻醉方法 清洗手部皮膚后，患手旋后位，常規(guī)消毒鋪巾。選用5mL注射器及5號(hào)針頭，小兒可用4號(hào)針頭，抽吸2%鹽酸利多卡因2～4mL，以手術(shù)指掌指橫紋中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，患指掌指關(guān)節(jié)屈曲約45°以放松手指掌側(cè)皮膚，經(jīng)皮垂直進(jìn)針達(dá)皮下組織，注入2%鹽酸利多卡因約1～3mL（平均2mL）。麻藥用量根據(jù)患者手指粗細(xì)決定，小兒1mL即可，成人手指粗大者需3mL。注藥后按揉注射點(diǎn)10s，并每隔10s用針刺法測(cè)定患指痛覺(jué)消失情況，當(dāng)患指指尖無(wú)明顯痛覺(jué)時(shí)停止計(jì)時(shí)，開始手術(shù)。同時(shí)記錄麻醉阻滯范圍，麻醉起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。注藥后5min，若患指需手術(shù)部位仍有較明顯痛覺(jué)，則立即補(bǔ)充麻藥或輔以指背神經(jīng)阻滯，若疼痛仍無(wú)減輕則改用傳統(tǒng)的指根神經(jīng)阻滯術(shù)。

2 結(jié) 果

麻醉起效時(shí)間最短30s，最長(zhǎng)260s，平均140s。麻醉效果持續(xù)1～5h，平均2.5h。麻醉范圍:掌指橫紋平面以遠(yuǎn)部分。麻醉效果以手指掌側(cè)及食、中、環(huán)指中末節(jié)背側(cè)最佳，小指背側(cè)及食、中、環(huán)指近指節(jié)背側(cè)較差，拇指背側(cè)幾乎無(wú)麻醉作用［3］。臨床運(yùn)用中，對(duì)拇指掌側(cè)面的麻醉，麻藥用量約3～4 mL，高于對(duì)2～5指掌側(cè)面麻醉的麻藥用量（約2mL）。對(duì)損傷累及拇指背側(cè)、小指背側(cè)及食、中、環(huán)指近指節(jié)背側(cè)的患者，絕大多數(shù)須在術(shù)中補(bǔ)充指背神經(jīng)阻滯或改用傳統(tǒng)的指根神經(jīng)阻滯術(shù)。麻藥注射后24h未見患者注射部位脹痛不適。

3 討 論

手指由2根手指背側(cè)的指背神經(jīng)和2根手指掌側(cè)的指掌側(cè)固有神經(jīng)支配。指背神經(jīng)由橈神經(jīng)淺支及尺神經(jīng)手背支的終末支形成，僅分布于手指近節(jié)指背，其分支極少達(dá)近指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)。邢丹謀等［4］和陸云濤等［5］發(fā)現(xiàn)，食、中、環(huán)指指掌側(cè)固有神經(jīng)均在近節(jié)手指近中1／3（相當(dāng)于指蹼遠(yuǎn)側(cè)緣）平面恒定發(fā)出背側(cè)支，斜行至近指間關(guān)節(jié)背側(cè)緣后向中末節(jié)指背發(fā)出多個(gè)分支支配中遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)感覺(jué)。因此，只要在掌指橫紋處，即指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支發(fā)出之前使指掌側(cè)固有神經(jīng)得到麻醉，即可阻斷手指掌側(cè)及食、中、環(huán)指中末節(jié)背側(cè)的感覺(jué)。小指的神經(jīng)支配有其特殊性:其橈側(cè)的背側(cè)支缺如82.5%，尺側(cè)未見背側(cè)支，小指背尺側(cè)的感覺(jué)由來(lái)自尺神經(jīng)手背支的指背神經(jīng)支配［4－5］。因此掌側(cè)皮下單點(diǎn)進(jìn)針阻滯麻醉在小指背側(cè)難以取得滿意的效果［6－7］。而拇指指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支僅支配拇指末節(jié)背側(cè)感覺(jué)。Kollersbeck等［8］的臨床試驗(yàn)顯示，拇指掌側(cè)的麻醉效果確切，但背側(cè)效果不充分，術(shù)中需輔以指背神經(jīng)阻滯。Low等［9］用尸體對(duì)手拇指及小指進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)單點(diǎn)皮下阻滯麻醉和指屈肌腱鞘內(nèi)麻醉時(shí)，麻藥均不能充分?jǐn)U散到拇指及小指的背側(cè)，與臨床中的麻醉范圍相同。

傳統(tǒng)的指根神經(jīng)阻滯麻醉需在患指指根背側(cè)兩點(diǎn)進(jìn)針，同時(shí)阻滯指掌側(cè)固有神經(jīng)和指背神經(jīng)，效果確切，但兩點(diǎn)進(jìn)針多次穿刺，針頭經(jīng)過(guò)的組織多，造成的副損傷大，特別是針頭到達(dá)指掌側(cè)時(shí)，易傷及指動(dòng)脈及指神經(jīng)［10］。因此，指根神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)的操作難度大，不僅增加患者痛苦，而且麻藥用量較大，注藥后指根部腫脹明顯。指掌側(cè)單點(diǎn)皮下阻滯術(shù)以手術(shù)指掌指橫紋中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)單點(diǎn)一次進(jìn)針，操作簡(jiǎn)單易掌握，對(duì)組織損傷小，患者痛苦小，麻醉效果肯定且穿刺點(diǎn)無(wú)知名的血管神經(jīng)，無(wú)血管神經(jīng)并發(fā)癥［10］。殷中罡等［11］以臨床患者為研究對(duì)象進(jìn)行了單點(diǎn)皮下阻滯術(shù)與傳統(tǒng)指根神經(jīng)阻滯術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其結(jié)果顯示，兩種麻醉方法在麻醉過(guò)程中引發(fā)的疼痛、麻醉起效時(shí)間及麻醉失敗率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為兩種方法效果相當(dāng)［3］，但單點(diǎn)皮下阻滯術(shù)具有更明顯的優(yōu)點(diǎn)。

指屈肌腱鞘內(nèi)麻醉也只需在患指掌指橫紋中點(diǎn)處一次進(jìn)針，具有操作簡(jiǎn)單、起效快、用藥少、效果確切、無(wú)血管神經(jīng)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)［12］。但針頭需刺入屈肌腱鞘管內(nèi)，有引起鞘內(nèi)感染及損傷肌腱致肌腱粘連的風(fēng)險(xiǎn)［11］。若為開放性鞘管遠(yuǎn)端損傷，鞘管內(nèi)注射時(shí)有部分藥物會(huì)從鞘管中流出，影響麻醉效果，常需增加麻藥用量［2］。單點(diǎn)皮下阻滯術(shù)僅將局麻藥注射至皮下，因不損傷腱鞘而避免了鞘內(nèi)感染的可能性［11］。Low等［13－14］分別以健康志愿者和臨床患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行了單點(diǎn)皮下阻滯術(shù)與指屈肌腱鞘內(nèi)阻滯術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，兩個(gè)試驗(yàn)均顯示兩種方法在麻醉成功率、起效時(shí)間及維持時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但健康志愿者單點(diǎn)皮下阻滯術(shù)更易操作，采用屈肌腱鞘內(nèi)麻醉的部分志愿者在注射后24h仍感覺(jué)注射部位疼痛不適［15］，多數(shù)志愿者更愿意接受單點(diǎn)皮下阻滯［16］。

結(jié)合臨床應(yīng)用效果和以前的文獻(xiàn)報(bào)道，作者認(rèn)為，單點(diǎn)皮下阻滯術(shù)具有一次進(jìn)針、操作簡(jiǎn)單易學(xué)、所需麻藥劑量少、患者痛苦輕、并發(fā)癥少及麻醉效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，適用于手指掌指橫紋以遠(yuǎn)的掌側(cè)及食、中、環(huán)指中末節(jié)背側(cè)的麻醉。而對(duì)于損傷累及拇指背側(cè)、小指背側(cè)及食、中、環(huán)指近指節(jié)背側(cè)的患者，則需要輔以指背神經(jīng)阻滯或采用傳統(tǒng)的指根神經(jīng)阻滯麻醉療效更佳［3，16］。掌側(cè)單點(diǎn)皮下阻滯術(shù)對(duì)基層醫(yī)院和急診室有一定指導(dǎo)作用［17］。

［1］彭峰，趙根明，顧玉東.醫(yī)院急診手外傷病例的描述性流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告［J］.中華手外科雜志，2000，16（2）:86－89.

［2］Harbison S.Transthecal digital block:flexor tendon sheath used for anaesthetic infusion［J］.J Hand Surg，1991，16（5）:957－958.

［3］Yin ZG，Zhang JB，Kan SL，et al.A comparison of traditional digital blocks and single subcutaneous palmar injection blocks at the base of the finger and a meta－analysis of the digital block trials［J］.J Hand Surg，2006，31（5）:547－555.

［4］邢丹謀，周必光，彭正人，等.指固有神經(jīng)背側(cè)支的應(yīng)用解剖學(xué)研究［J］.中華手外科雜志，2001，17（1）:52－54.

［5］陸云濤，李光早，汪新民，等.帶感覺(jué)支指背側(cè)島狀皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)研究［J］.中華手外科雜志，2003，19（4）:208－210.

［6］江宏，郭現(xiàn)輝，羅庚，等.掌側(cè)皮下進(jìn)針手指麻醉方法的臨床應(yīng)用［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13（5）:307－308.

［7］郭現(xiàn)輝，江宏，羅庚，等.手指鞘管內(nèi)和鞘管外麻醉兩種方法的比較［J］.實(shí)用手外科雜志，2004，18（4）:249－250.

［8］Kollersbeck C，Walcher T，Gradl G，et al.Clinical experiences and dosage pattern in subcutaneous single－injection digital block technique［J］.Handchir Mikrochir Plast Chir，2004，36（1）:64－66.

［9］Low CK，Vartany A，Diao E.Comparison of transthecal and subcutaneous single－injection digital block techniques in cadaver hands［J］.J Hand Surg，1997，22（5）:897－900.

［10］Brutus JP，Baeten Y，Chahidi N，et al.Single injection digital block:comparison between three techniques［J］.Chir Main，2002，21（3）:182－187.

［11］殷中罡，王曉剛，闞世廉.指外傷單點(diǎn)皮下阻滯與傳統(tǒng)皮下阻滯局麻效果比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（4）:249－253.

［12］Hart RG，F(xiàn)ernandas FA，Kutz JE.Transthecal digital block:an underutilized technique in the ED［J］.Am J Emerg Med，2005，23（3）:340－342.

［13］Low CK，Vartany A，Engstrom JW，et al.Comparison of transthecal and subcutaneous single－injection digital block techniques［J］.J Hand Surg Am，1997，22（5）:901－905.

［14］Low CK，Wong HP，Low YP.Comparison between single injection transthecal and subcutaneous digital blocks［J］.J Hand Surg Br，1997，22（5）:582－584.

［15］Hung VS，Bodavula VK，Dubin NH.Digital anaesthesia:comparison of the efficacy and pain associated with three digital nerve block techniques［J］.J Hand Surg，2005，30（6）:581－584.

［16］Williams JG，Lalonde DH.Randomized comparison of the single－injection volar subcutaneous block and the two－injection dorsal block for digital anesthesia［J］.Plast Reconstr Surg，2006，118（5）:1195－1200.

［17］Cannon B，Chan L，Rowlinson JS，et al.Digital anaesthesia:one injection or two［J］.Emerg Med，2010，27（7）:533－536.