乳腺癌患者攜帶PICC化療同時(shí)并發(fā)導(dǎo)管敗血癥和上肢靜脈血栓的診治探討

邢 雷，張 翔，孔令泉，羅 鳳，劉勝春，厲紅元，任國(guó)勝，吳凱南

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科 400016）

中心靜脈置管減輕了因反復(fù)穿刺及輸注刺激性藥物給患者帶來(lái)的痛苦，但它引起的并發(fā)癥也不能忽視，其中置管所致靜脈血栓形成是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可危及生命。而經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）與常規(guī)中心靜脈置管相比，具有插入操作簡(jiǎn)單、放置時(shí)間長(zhǎng)（最長(zhǎng)達(dá)3年）、靜脈炎及靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［1］。PICC已成為臨床化療患者常用的靜脈輸液裝置。本院乳腺癌患者攜帶PICC行多療程大劑量化療的方法已開(kāi)展多年。作者對(duì)本院2009年8月至2011年9月乳腺癌患者攜帶PICC行多療程大劑量化療的215例患者回顧性分析，探討此類患者攜帶PICC化療同時(shí)并發(fā)導(dǎo)管敗血癥和上肢靜脈血栓的發(fā)生及其臨床診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年8月至2011年9月確診乳腺癌攜帶PICC行多療程大劑量化療患者215例，均為女性，年齡25～77歲，平均49.5歲。

1.2 方法 根據(jù)病情采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案，如CEF（環(huán)磷酰胺，表柔比星，氟尿嘧啶）方案，TEC（多西他賽，表柔比星，環(huán)磷酰胺）方案，NP（順鉑，長(zhǎng)春瑞安）方案等。經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈3種不同途徑PICC置管。

2 結(jié) 果

攜帶PICC化療的乳腺癌患者215例，共放置PICC 216根，PICC總置管時(shí)間為19109d，平均置管時(shí)間為88.9d，最長(zhǎng)達(dá)212d。2例同時(shí)并發(fā)敗血癥和上肢靜脈血栓，發(fā)病率為0.93%，發(fā)病密度為0.1／PICC置管1000d（0.1‰）。其中1例患者行新輔助化療前首次置PICC管，于第3個(gè)療程化療結(jié)束后第11天（置管53d），出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞后拔管，于第4個(gè)療程化療前再次置管。患者于第4個(gè)療程化療后間期返院擬行手術(shù)治療，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)WBC 1.13×109／L，給予升白細(xì)胞等對(duì)癥支持治療。再次PICC置管15d，患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱40℃。使用抗生素后體溫未能降至正常。2次置管29d時(shí)，患者體溫最高仍達(dá)39.6℃，PICC置管處出現(xiàn)觸痛，有紅腫、脹痛感，考慮PICC導(dǎo)管敗血癥和深靜脈血栓不能除外，予以拔除PICC管，同時(shí)行血培養(yǎng)、導(dǎo)管頭培養(yǎng)和上肢靜脈彩超。結(jié)果示:血培養(yǎng)陰性，導(dǎo)管頭培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)未能鑒定的革蘭陽(yáng)性桿菌；左側(cè)腋靜脈、肱靜脈血栓形成。拔管后3d，患者體溫降至正常；拔管后第6天患者復(fù)查彩超示:左側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈近心段血栓形成；多次復(fù)查凝血象均只有纖維蛋白原輕度升高，余未見(jiàn)明顯異常。經(jīng)溶栓和抗凝治療41d后，血栓消失。另1例患者在術(shù)后第4個(gè)療程化療期間（置管73d）白細(xì)胞降低（0.44×109／L），給予升白細(xì)胞和預(yù)防性應(yīng)用抗生素期間出現(xiàn)PICC置管側(cè)上肢脹痛，置管處周圍紅腫疼痛明顯，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，查上肢靜脈彩超示:上肢動(dòng)靜脈未見(jiàn)明顯異常，但患者置管處周圍仍紅腫疼痛明顯，給予拔管。拔管1d后，患者雖自感上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍疼痛明顯，再次復(fù)查上肢靜脈彩超示:左側(cè)肘部頭靜脈血栓形成，予以溶栓和抗凝治療，患者患肢癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，11d后，血栓消失。拔管后導(dǎo)管頭培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌。

3 討 論

乳腺癌是目前女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，已成為威脅我國(guó)女性健康和生命的嚴(yán)重疾病。新輔助化療在乳腺癌綜合治療中發(fā)揮重要作用。乳腺癌化療周期長(zhǎng)，部分藥物刺激性大，易發(fā)生化療性靜脈炎、皮膚滲漏性壞死而增加患者痛苦。乳腺癌患者攜帶PICC行多療程大劑量化療，有效減輕了患者的痛苦，是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的深靜脈輸液裝置。

3.1 病因分析 本文中2例乳腺癌患者攜帶PICC出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥可能與以下因素有關(guān):（1）置管致局部血管損傷，易發(fā)生靜脈炎和局部組織壞死增加了發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥的危險(xiǎn)；（2）機(jī)體抵抗力下降，乳腺癌化療患者機(jī)體抵抗力下降，特別是化療后，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞下降導(dǎo)致機(jī)體非特異性免疫降低是導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥發(fā)生的因素之一；（3）微生物被膜的形成［2］，PICC患者導(dǎo)管表面微生物被膜的形成，微生物在通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生；（4）局部護(hù)理不當(dāng)［3］，PICC患者除了化療期間以及每周2次返院護(hù)理外，其余時(shí)間均未在醫(yī)院，出現(xiàn)導(dǎo)管口紗布浸濕或者其他污染易繼發(fā)感染；（5）血栓形成，PICC患者易發(fā)生靜脈血栓，細(xì)菌在血栓表面種植、繁殖也是敗血癥發(fā)生的原因之一，而導(dǎo)管堵塞后的反復(fù)通管加速了敗血癥的形成；（6）化療患者PICC導(dǎo)管放置時(shí)間長(zhǎng)，化療藥物刺激血管，易發(fā)生靜脈炎以及局部組織壞死，也增加了導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥發(fā)生的危險(xiǎn)。

作者認(rèn)為，PICC導(dǎo)管敗血癥可能為靜脈血栓發(fā)生的誘因之一，可能與患者發(fā)生導(dǎo)管敗血癥后出現(xiàn)相關(guān)癥狀導(dǎo)致患肢制動(dòng)增加，以及敗血癥引起的急性應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。此外，乳腺癌患者攜帶PICC出現(xiàn)血栓還可能與以下因素有關(guān):（1）腫瘤患者的高凝狀態(tài)［4－5］。腫瘤細(xì)胞直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，還能夠激活人體的凝血和纖溶系統(tǒng)，干擾血管內(nèi)皮，通過(guò)作用于外周的單核細(xì)胞和血小板廣泛激活多種細(xì)胞機(jī)制促進(jìn)凝血。腫瘤患者急性應(yīng)激狀態(tài)和組織壞死導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、異常的蛋白代謝所產(chǎn)生副蛋白也是腫瘤患者高凝狀態(tài)的因素之一。（2）抗腫瘤治療所致的促凝因素［6］。手術(shù)造成的應(yīng)激狀態(tài)、活動(dòng)限制造成血液淤滯；化療和內(nèi)分泌治療藥物尤其是細(xì)胞毒性藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷以及影響相關(guān)凝血因子水平；化療損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。（3）PICC所致的促凝因素。導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，在PICC置管時(shí)，靜脈穿刺或?qū)?dǎo)管送入的過(guò)程中以及雙上肢日常的活動(dòng)，導(dǎo)管對(duì)血管的刺激頻率增加都會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷。血中纖維蛋白和血小板逐漸沉積在導(dǎo)管表面也是血栓形成的因素之一。（4）血液淤滯。腫瘤患者化療后均可引起惡心、嘔吐、納差、疲乏無(wú)力以及手術(shù)創(chuàng)傷等，患者自主活動(dòng)時(shí)間減少，臥床休息時(shí)間增加，可造成血液流動(dòng)緩慢；同時(shí)，患者行PICC后，置管側(cè)上肢隨意性的自主活動(dòng)受限制，使其血液流動(dòng)緩慢，致血液淤滯。（5）化療患者PICC導(dǎo)管放置時(shí)間長(zhǎng)，也增加了靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)。

3.2 診斷 任何延誤都將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。PICC敗血癥因其臨床表現(xiàn)如發(fā)熱和局部靜脈炎等缺乏特異性和敏感性，所以其臨床診斷較為困難。一般認(rèn)為，確診應(yīng)有敗血癥的臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)導(dǎo)管為其感染來(lái)源（兩者血培養(yǎng)結(jié)果為同一病原微生物）。Walshe等［7］認(rèn)為導(dǎo)管頭培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，因抗生素的使用等因素可導(dǎo)致血培養(yǎng)陰性，但患者拔除深靜脈導(dǎo)管后體溫即下降至正常，也應(yīng)定義為導(dǎo)管敗血癥。作者認(rèn)為，乳腺癌患者攜帶PICC化療期間出現(xiàn)不規(guī)則的寒戰(zhàn)、高熱，導(dǎo)管口部位皮膚紅斑、腫痛，置管周圍皮下組織出現(xiàn)膿性分泌物，或者患者有敗血癥癥狀但無(wú)其他血源感染來(lái)源者，無(wú)論血培養(yǎng)與導(dǎo)管頭培養(yǎng)是否陽(yáng)性，均應(yīng)考慮PICC敗血癥。對(duì)發(fā)生PICC敗血癥患者應(yīng)多次檢查上肢血管彩超，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上肢靜脈血栓形成，以利早期診治。

3.3 相應(yīng)處理及預(yù)后 PICC相關(guān)性敗血癥合并上肢靜脈血栓的治療包括拔除PICC導(dǎo)管及通過(guò)胃腸外途徑注射抗生素、給予溶栓或抗凝治療以及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。

乳腺癌患者化療期間攜帶PICC化療是一種安全有效的方法，能減輕因反復(fù)穿刺及輸注刺激性藥物對(duì)患者帶來(lái)的痛苦。攜帶PICC偶可出現(xiàn)導(dǎo)管敗血癥及（或）并發(fā)上肢靜脈血栓，此時(shí)應(yīng)注意觀察其癥狀和體征，對(duì)臨床疑似患者不應(yīng)拘泥于血培養(yǎng)結(jié)果，同時(shí)行上肢血管彩超確定有無(wú)靜脈血栓形成，及時(shí)確診后拔除PICC管，并給予相應(yīng)的對(duì)癥支持治療，患者多能獲得較好的療效。

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