腓淺神經(jīng)損傷3例報道

黃珍谷，李紅梅

（重慶市大足縣人民醫(yī)院骨科 402360）

外踝骨折在骨科臨床上較為常見，合理治療是關(guān)節(jié)功能得以最大恢復的保障［1］。外踝骨折手術(shù)治療簡單易行，在基層醫(yī)院均能夠開展，但由于手術(shù)切口經(jīng)過外踝，所以有損傷腓淺神經(jīng)的可能［2－3］。2001年1月至2011年1月，本院共有120例患者行外踝骨折手術(shù)，其中有3例發(fā)生腓淺神經(jīng)損傷，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1:女，31歲，左踝部外傷1h后入院。查體:左踝部外側(cè)軟組織畸形，稍腫脹、壓痛，有骨擦感，活動障礙，左踝部及左足感覺無明顯減退，肌力Ⅴ級。X線攝片:左外踝骨折，斷端錯位。診斷:左外踝骨折。行手術(shù)切開復位管形鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見條索狀物縱跨外踝骨折斷端，已被部分切斷，患者左足背有觸電感。手術(shù)采用局部麻醉，患者左小腿感覺以及運動無明顯下降，遂將骨折復位管形鋼板內(nèi)固定后，修復部分損傷的腓淺神經(jīng)，縫合切口，包扎完畢。術(shù)后采取預防感染、營養(yǎng)神經(jīng)及進行適當功能鍛煉等措施，患者病情恢復較好；術(shù)后隨訪，患者骨折愈合良好，6個月后取出管形鋼板內(nèi)固定，患者左踝部及左足背感覺以及運動無明顯障礙。

病例2:男，52歲，右踝部外傷1d后入院。查體:右踝部畸形，稍腫脹、壓痛，有骨擦感，活動障礙，右足背感覺稍減退。X線攝片:右內(nèi)外踝骨折，斷端錯位。診斷:右內(nèi)外踝骨折。擬行手術(shù)切開復位管形鋼板內(nèi)固定外踝及加壓空心釘固定內(nèi)踝。首先行外踝骨折手術(shù)，術(shù)中見纖維條索狀物斜跨外踝，已被骨折斷端卡壓，分離骨折斷端，仔細游離該神經(jīng)，結(jié)果該神經(jīng)大部分斷裂，遂將外踝骨折復位管形鋼板內(nèi)固定后，修復損傷的腓淺神經(jīng)，縫合切口，包扎完畢。術(shù)后對癥預防感染，營養(yǎng)神經(jīng)及進行適當?shù)墓δ苠憻挼?，患者病情恢復較好。術(shù)后隨訪，患者骨折愈合良好，9個月后取出管形鋼板內(nèi)固定，患者左足及左足背感覺以及運動無明顯障礙。

病例3:男，45歲，左外踝骨折術(shù)后10個月后入院。查體:左外踝部可見長約6.0cm的傷口瘢痕，無明顯壓痛，左足背感覺及肌力無明顯改變。X線攝片:左外踝骨折術(shù)后，已骨性愈合。診斷:左外踝骨折術(shù)后（取內(nèi)固定）；行手術(shù)內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)中使用高頻電刀及電凝，縫合切口包扎術(shù)畢。術(shù)后患者訴切口下內(nèi)側(cè)面積約3.0cm×4.0cm區(qū)域感覺減退，皮膚麻木，給予預防感染、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥處理等治療5d，患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)予口服甲鈷胺及維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)治療1個月，患者皮膚麻木感覺減退有所緩解；術(shù)后隨訪6個月感覺仍未完全恢復。

3 討 論

腓淺神經(jīng)發(fā)自腓總神經(jīng)，穿腓骨長肌、短肌和趾長伸肌間下行，分支支配腓骨長、短肌，在小腿中、下1／3的交界處穿深筋膜淺出，立即分成2支:1支到足背內(nèi)側(cè)緣至第1趾的內(nèi)緣；1支至足背中間皮神經(jīng)分布至2～4趾背面的相對緣［4］。

外踝術(shù)中很容易損傷來自腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的踝支，由于腓淺神經(jīng)在小腿下端一般分為2支，臨床上行外踝骨折手術(shù)時有損傷腓淺神經(jīng)的可能，分析原因如下:（1）腓淺神經(jīng)屬于皮神經(jīng)，相對比較細，在手術(shù)過程中損傷1支可能沒有被發(fā)現(xiàn)，尤其是取內(nèi)固定時，瘢痕粘連，腓淺神經(jīng)損傷的概率更大［3］；（2）切口面積的大小與手術(shù)損傷存在一定關(guān)系，切口越大引起損傷的可能性就越大，有時切口剛好經(jīng)過腓淺神經(jīng)的外側(cè)緣；（3）與解剖變異有關(guān)。張本斯等［5］報道了4種類型腓淺神經(jīng):Ⅰ型（36%），腓淺神經(jīng)行于外側(cè)骨筋膜鞘，淺出后在小腿下部分為內(nèi)外側(cè)2支；Ⅱ型（32%），腓淺神經(jīng)在淺出前已分為2支，足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)穿前肌間隔，行于前骨筋膜鞘內(nèi)，足背中間皮神經(jīng)繼續(xù)行于外側(cè)鞘；Ⅲ型（18%），沒有足背中間皮神經(jīng)，由腓淺神經(jīng)延續(xù)為足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；Ⅳ型（14%），有足背中間皮神經(jīng)但結(jié)束很早，未分支至足。臨床上較常見的Ⅰ型及Ⅱ型共占68%，且術(shù)中損傷的可能性相對較大；Ⅲ型及Ⅳ型占32%，但由于解剖變異，術(shù)中損傷的可能性相對較小。由于腓淺神經(jīng)解剖及變異的不同，損傷時有發(fā)生，損傷后感覺及運動差異較大。因此臨床醫(yī)生進行外踝骨折切開復位內(nèi)固定或取出內(nèi)固定時，首先要弄清術(shù)中腓淺神經(jīng)解剖層次，發(fā)現(xiàn)腓淺神經(jīng)橫跨外踝，應先將該神經(jīng)游離，用橡皮條牽引保護，切記不能過度牽拉，然后再將骨折復位固定。如果發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)損傷，立即行神經(jīng)修復，外踝骨折術(shù)后取內(nèi)固定時盡量少用電刀及電凝。

綜上所述，作為一名臨床骨科醫(yī)生，需要深入了解和掌握人體解剖結(jié)構(gòu)，盡量規(guī)避手術(shù)風險，減少醫(yī)源性腓淺神經(jīng)損傷發(fā)生。

［1］張彪，周玉寬.外踝骨折的治療（附40例分析）［J］.淮海醫(yī)藥，2008，26（2）:107－108.

［2］張本斯，李莊，王凡，等.外踝術(shù)中腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)損傷后感覺缺失的發(fā)生風險［J］.中國臨床康復，2004，8（28）:6232－6235.

［3］周強，譚德炎，戴正壽.腓淺神經(jīng)的行程與腓骨骨折的手術(shù)入路［J］.中國骨傷，2008，21（2）:95－96.

［4］余哲.解剖學［M］.2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:58.

［5］張本斯，王凡，王松，等.外踝術(shù)中腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的應用解剖［J］.四川解剖學雜志，2002，10（4）:193－196.