對(duì)某院“重管理、造血式”托管背景下雙向轉(zhuǎn)診的研究＊

白光文，黃圣潔，陳 蓉，易曉淑，陳保蓮，王海嬌，王裔端，高友俊

（1.重慶市豐都縣高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 408216；2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院／重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心 400016；3.重慶市豐都縣人民醫(yī)院 408200）

1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次提出：建立雙向轉(zhuǎn)診制度；2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中明確提出：建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。同時(shí)，衛(wèi)生部也指出：政府鼓勵(lì)各城市試推行社區(qū)醫(yī)院首診制，探索建立社區(qū)醫(yī)院與附近大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制，努力實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，減少患者輾轉(zhuǎn)求醫(yī)的環(huán)節(jié)和花費(fèi)，緩解大醫(yī)院的壓力。在深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中，也應(yīng)該積極探索出一條縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的雙向轉(zhuǎn)診之路。

1 雙向轉(zhuǎn)診概述

雙向轉(zhuǎn)診，簡(jiǎn)而言之就是小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)，是根據(jù)患者病情需要進(jìn)行的三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。由于基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在設(shè)備和技術(shù)條件方面的限制，對(duì)一些無(wú)法確診的患者或危重的患者轉(zhuǎn)移到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；上一級(jí)醫(yī)院對(duì)診斷明確、經(jīng)過治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入恢復(fù)期的患者，確認(rèn)適宜者，將重新讓患者返回所在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行繼續(xù)治療和康復(fù)。通過雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和實(shí)施，可以有效地規(guī)范醫(yī)療流程，提高醫(yī)療資源的合理配置，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療的就醫(yī)模式。目前我國(guó)主要存在4種代表性的雙向轉(zhuǎn)診模式，主要包括院辦院管模式下的雙向轉(zhuǎn)診、協(xié)議合作模式下的雙向轉(zhuǎn)診、以利益為導(dǎo)向的松散式模式下的雙向轉(zhuǎn)診以及醫(yī)院“托管”模式下的雙向轉(zhuǎn)診。

2 醫(yī)院“重管理、造血式”托管背景下的雙向轉(zhuǎn)診

2.1 “重管理、造血式”托管概況 在重慶市衛(wèi)生統(tǒng)籌的背景下，重慶市人民政府辦公廳在《2011年重慶市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》中明確提出：豐都縣人民醫(yī)院探索人事制度和績(jī)效工資改革，探索縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理。

為深化豐都縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)豐都縣城鄉(xiāng)衛(wèi)生統(tǒng)籌發(fā)展，探索縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，豐都縣人民醫(yī)院拓寬思路，積極探索，于2008年6月對(duì)豐都縣高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院實(shí)行托管，縣人民醫(yī)院派出醫(yī)院管理人員對(duì)高鎮(zhèn)分院進(jìn)行管理，并每年對(duì)高鎮(zhèn)分院注入8萬(wàn)元的發(fā)展基金。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中，結(jié)合縣情，大膽創(chuàng)新，實(shí)行縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，為深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生統(tǒng)籌發(fā)展這一課題探索出了一條“重管理、造血式”的醫(yī)院托管模式。

2.2 目前縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間雙向轉(zhuǎn)診存在的問題 由于各種主客觀因素的影響，目前縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間雙向轉(zhuǎn)診還存在以下幾個(gè)問題。

2.2.1 居民就醫(yī)存在趨高心理 很多患者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療水平缺乏信任，就醫(yī)存在趨高心理。身體出現(xiàn)了問題，不管大病小病，一股腦全往縣醫(yī)院擠。進(jìn)入了康復(fù)階段也不愿意回到衛(wèi)生院，認(rèn)為縣醫(yī)院醫(yī)生水平高，儀器設(shè)備先進(jìn)，寧可多花錢也要住在縣醫(yī)院以求得心理上的安全。

2.2.2 轉(zhuǎn)診的長(zhǎng)效機(jī)制尚未建立 缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和可操作的程序，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問題就是什么樣的患者應(yīng)該轉(zhuǎn)診，如何轉(zhuǎn)診，這需要相應(yīng)的制度來保證，以形成對(duì)縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的約束，變“單向”轉(zhuǎn)診為“雙向”轉(zhuǎn)診。但目前托管雙方未建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)的規(guī)章制度也不健全，雙向轉(zhuǎn)診制度的有效實(shí)施缺乏依據(jù)，長(zhǎng)效機(jī)制尚未建立。

2.2.3 還存在上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的問題 雙向轉(zhuǎn)診制度目前存在一個(gè)很重要的問題就是“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”，衛(wèi)生院面對(duì)一些無(wú)法解決的危急重患者，診療條件不能滿足治療需求，因此不得不上轉(zhuǎn)，但是，縣醫(yī)院在診治之后能夠提供比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更好的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，因此造成下轉(zhuǎn)難以執(zhí)行，雙向轉(zhuǎn)診因此而難以運(yùn)行。

2.2.4 醫(yī)院間的利益不一致 在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)效益最大化是阻礙雙向轉(zhuǎn)診的首要原因。從客觀上看，雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)行是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間經(jīng)濟(jì)利益的流動(dòng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上是兩個(gè)相互獨(dú)立的利益體，經(jīng)濟(jì)利益不一致。在轉(zhuǎn)診長(zhǎng)效機(jī)制還未建立起來之前，在一定程度上還會(huì)存在衛(wèi)生院不顧醫(yī)療技術(shù)水平的客觀條件而強(qiáng)留患者，縣醫(yī)院以病情需要還須住院為理由留住患者的現(xiàn)象。

2.3 “重管理、造血式”托管下雙向轉(zhuǎn)診概述 豐都縣人民醫(yī)院托管高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，初步形成以城帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)促城、城鄉(xiāng)互動(dòng)的發(fā)展新格局，堅(jiān)持“五幫扶一合作”原則。五幫扶：一是人民醫(yī)院在人才上給予幫扶，執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以到高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)，主治醫(yī)師以上職稱定期到高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院查房、會(huì)診。二是在技術(shù)上給予幫扶，高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員可以免費(fèi)到縣人民醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，縣人民醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家定期到高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開展學(xué)術(shù)交流、手術(shù)帶教和新技術(shù)推廣等活動(dòng)。三是在設(shè)備上給予幫扶，免費(fèi)贈(zèng)送基本醫(yī)療設(shè)備、辦公設(shè)備，解決高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院設(shè)備落后或不齊全的現(xiàn)狀。四是在資金上給予幫扶，解決高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在建設(shè)發(fā)展方面的資金困難。五是提升醫(yī)院品牌文化效應(yīng)，讓縣人民醫(yī)院的醫(yī)院文化在高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院廣為傳播，提高高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院職工的綜合素質(zhì)?！耙缓献鳌奔礃I(yè)務(wù)合作。高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院將疑難重癥及時(shí)轉(zhuǎn)診到縣人民醫(yī)院，待患者好轉(zhuǎn)后，又轉(zhuǎn)回高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院康復(fù)治療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院托管雙方之間的雙向轉(zhuǎn)診。

豐都縣人民醫(yī)院在對(duì)衛(wèi)生院托管幫扶政策中明確指出，人民醫(yī)院同意120急救車可以供衛(wèi)生院使用，這一政策極大地方便了縣人民醫(yī)院與衛(wèi)生院之間的雙向轉(zhuǎn)診的建立和發(fā)展。豐都縣人民醫(yī)院托管高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，將衛(wèi)生院建設(shè)成為人民醫(yī)院的高鎮(zhèn)分院，醫(yī)院內(nèi)部信息溝通便捷，醫(yī)務(wù)科設(shè)立了管理雙向轉(zhuǎn)診的專職人員，從制度上保障了雙向轉(zhuǎn)診的順利開展。高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院作為豐都縣人民醫(yī)院的分院，患者在縣人民醫(yī)院治療后，下轉(zhuǎn)到衛(wèi)生院康復(fù)的時(shí)候，費(fèi)用下降，還能接受到縣人民醫(yī)院專家的查房、會(huì)診，在心理上也很容易接受轉(zhuǎn)診，這在組織上保證了雙向轉(zhuǎn)診的順利開展。豐都縣開展縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，從管理體制上保證了雙向轉(zhuǎn)診的順利開展。

2.4 “重管理、造血式”托管對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的積極意義 當(dāng)前，中國(guó)公立醫(yī)院改革正不斷深化，開展醫(yī)院托管是現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源整合、促進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分工的重要可行手段，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診具有積極意義。

2.4.1 共用診療設(shè)備資源，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置 中國(guó)的衛(wèi)生資源配置存在資源浪費(fèi)和短缺并存的現(xiàn)象，大醫(yī)院“門庭若市”，小醫(yī)院“門可羅雀”，大醫(yī)院承擔(dān)了本該由社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)的大量常見病、多發(fā)病的診療任務(wù)。豐都縣人民醫(yī)院實(shí)施“重管理、造血式”托管之后，托管雙方可充分共享醫(yī)療資源，如各種醫(yī)療設(shè)備共享，醫(yī)療檢查結(jié)果互認(rèn)等，還可以共享一部分醫(yī)療市場(chǎng)，有利于醫(yī)療資源整合。實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，有利于促進(jìn)資源的合理利用，提高衛(wèi)生資源的利用效率，解決群眾“看病難”的問題。

2.4.2 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度，患者的常見病可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中運(yùn)用適宜的技術(shù)得到解決，能有力控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲；患者在縣人民醫(yī)院治療之后，康復(fù)階段轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，康復(fù)費(fèi)用也會(huì)減少。這樣會(huì)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以較小的代價(jià)滿足居民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求，解決群眾“看病貴”的問題。

2.4.3 有利于提升患者轉(zhuǎn)診信任度 目前患者在很多情況下由于對(duì)大醫(yī)院的信任心理，不愿意被轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院。但是通過縣醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的托管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為縣醫(yī)院的分院，有利于增加患者的信任度，有助于說服患者轉(zhuǎn)診，降低轉(zhuǎn)診過程中的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.4 有利于形成統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診制度 醫(yī)院托管之后，托管雙方管理模式有著趨同性，更可以利用這樣的管理契機(jī)制定統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)則，從而降低雙向轉(zhuǎn)診中的溝通成本和管理成本。通過托管雙方的共同努力，協(xié)調(diào)建立統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診制度。

2.4.5 實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診雙方的共贏 通過托管后，上下級(jí)醫(yī)院可以通過轉(zhuǎn)診形成良性互動(dòng)獲得經(jīng)濟(jì)利益的雙贏，有助于他們之間建立良性的相互信任關(guān)系。因此，托管后成員醫(yī)院的利益對(duì)立將被弱化乃至消除，這也是醫(yī)院托管對(duì)雙向轉(zhuǎn)診順利開展的根本保證。醫(yī)院實(shí)現(xiàn)托管以來，轉(zhuǎn)診的危重住院患者達(dá)到970人，門急診轉(zhuǎn)診患者有時(shí)一天就能達(dá)到50多人次，平均每年能夠轉(zhuǎn)診4 000～5 000人次，有資料統(tǒng)計(jì)的轉(zhuǎn)診檢查費(fèi)用達(dá)到179 520.5元，此外，由于受雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制中的信息化水平不足、轉(zhuǎn)診的臨時(shí)性等因素的影響，造成很多轉(zhuǎn)診的數(shù)據(jù)未曾統(tǒng)計(jì)，因此，人民醫(yī)院的實(shí)際轉(zhuǎn)診收益應(yīng)該會(huì)更大。

3 如何加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制建設(shè)

目前，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在大城市，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均；主要集中在大型公立醫(yī)院，院際衛(wèi)生資源也配置不均。這就造成基層醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生投入不足，環(huán)境設(shè)施較差，醫(yī)療水平不高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源很難滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾的醫(yī)療需求。實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診，形成內(nèi)部良性雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，有利于城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源統(tǒng)籌，節(jié)約大量的公共衛(wèi)生資源，提升人民群眾的健康服務(wù)水平，對(duì)國(guó)家新醫(yī)改下發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著重要意義。

醫(yī)院在“重管理、造血式”托管條件下更有利于雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立，托管雙方之間建立了很好的業(yè)務(wù)合作聯(lián)系，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的建立具有現(xiàn)實(shí)意義。在托管高鎮(zhèn)分院取得成效的基礎(chǔ)上，豐都縣人民醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)與全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，緩解了看病難、看病貴問題，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)，使農(nóng)民看病逐漸達(dá)到“小病不出村，大病不出縣”的目標(biāo)，讓人民群眾得到了真正實(shí)惠。在“重管理、造血式”托管背景下，應(yīng)該繼續(xù)深入探索縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作機(jī)制，逐步形成基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的格局，以提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體效率。

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