不分泌型多發(fā)性骨髓瘤合并慢性腎衰竭1例

黎芳名，牟 嬌，馮 兵

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037）

1 臨床資料

患者，男，63歲，于2010年2月無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，伴食欲不振、惡心、干嘔、尿痛、尿中有泡沫，就診于本院。血常規(guī)檢查:肌酐637.1μmol／L、尿酸477μmol／L、血清蛋白41.0g／L；尿本周式蛋白陰性；免疫球蛋白:IgG 3.35g／L，IgM 0.12g／L，IgA 0.13g／L、IgE 20IU／mL；血清蛋白電泳:血清蛋白73.0%、血清蛋白α12.5%、血清蛋白α28.9%、血清蛋白β10.1%、血清蛋白γ5.5%；腹部B超檢查未見異常。診斷為慢性腎功能不全（腎衰竭期）、腎性貧血、慢性腎小球腎炎，給予抑制免疫、改善微循環(huán)等對癥治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)出院。2010年5月29日患者出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰、流涕，伴頭暈、食欲不振、間歇性發(fā)熱，體溫高達(dá)38.8℃，尿量無明顯改變，考慮為呼吸道感染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療后無明顯好轉(zhuǎn)，于2010年6月4日來本院就診。查體:中度貧血貌，雙下肺可聞及少量濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。血常規(guī)檢查:血紅蛋白77g／L，尿蛋白（＋），紅細(xì)胞沉降率104mm／h，肌酐507.7μmol／L，尿酸527μmol／L，總蛋白46.9g／L，清蛋白31.6g／L，β2微球蛋白2.5mg／L；免疫球蛋白:IgG 3.05g／L，IgM 0.17g／L，IgA 0.10g／L，IgE 20IU／mL。血清蛋白電泳:血清蛋白61.1%，血清蛋白α16.5%，血清蛋白α215.2%，血清蛋白β12.3%，血清蛋白γ4.8%。免疫蛋白電泳:IgG陰性、IgM陰性、IgA陰性、IgE陰性、κ陰性、λ陰性。超聲檢查:腎臟二維及彩色多普勒超聲未見明顯異常；腎病檢查結(jié)果為輕－中度系膜增生性腎小球腎炎伴球性硬化（3／12）伴纖維性新月體（2／12）。

患者于住院期間受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽、惡心、嘔吐、納差、反復(fù)發(fā)熱等不適，查血常規(guī):白細(xì)胞0.86×109／L，中性粒細(xì)胞5.8%，淋巴細(xì)胞87.2%，血紅蛋白81g／L。給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療后，白細(xì)胞仍繼續(xù)下降至0.28×109／L，考慮血液系統(tǒng)疾病，行骨髓穿刺活檢結(jié)果示:粒細(xì)胞系統(tǒng)占1.50%，紅細(xì)胞系統(tǒng)占55.0%，淋巴細(xì)胞占11%，漿細(xì)胞異常增多，占32%，以幼稚及成熟漿細(xì)胞細(xì)胞為主，胞體大小不一，呈多形性，胞漿量中等，呈深藍(lán)色或火焰色，可見少許顆粒，核偏位，可見雙核及多核，部分可見核仁1～2個(gè)，提示為多發(fā)性骨髓瘤。經(jīng)血液科醫(yī)生會診后，2010年7月8日轉(zhuǎn)入血液科治療，行2個(gè)周期硼替佐米加地塞米松聯(lián)合化療，于2010年8月15日化療結(jié)束。2010年9月3日復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞4.57×109／L、中性粒細(xì)胞75.5%、淋巴細(xì)胞15.8%、血紅蛋白75g／L、肌酐388.1μmol／L、尿酸456μmol／L。骨髓穿刺結(jié)果示:骨髓增生活躍，粒系占51.0%，紅系占45.0%，淋巴細(xì)胞占2%，全片觀漿細(xì)胞少見。

2 討 論

多發(fā)性骨髓瘤系一種起源于B淋巴細(xì)胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，骨髓內(nèi)有大量異常漿細(xì)胞增殖，骨髓瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蛋白，正常的免疫球蛋白合成受抑，大量單株免疫球蛋白輕鏈從腎小球?yàn)V過被腎近曲小管吸收后沉積在上皮細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，使腎小管細(xì)胞變性，功能受損，本周蛋白隨尿液排出，常伴有貧血、腎衰竭和骨髓瘤細(xì)胞髓外浸潤所致的各種損害［1］。依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。多發(fā)骨髓瘤并發(fā)腎臟損害時(shí)又被稱為骨髓瘤腎病，據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)，其腎損害發(fā)生率約為60%～90%，臨床可表現(xiàn)為蛋白尿、腎病綜合征、急慢性腎功能不全、慢性腎小管功能不全、代謝紊亂及反復(fù)發(fā)生尿路感染等［2－3］。

硼替佐米是第一個(gè)以蛋白酶體為靶向治療的藥物，可逆性地抑制蛋白酶體活性，阻斷NF－κB等多條通路，從而抑制多種調(diào)節(jié)蛋白的降解，最終破壞細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，同時(shí)影響腫瘤細(xì)胞生長微環(huán)境，抑制其生長和生存，總體有效率為75%～100%，完全緩解率為20%～30%。藥代動力學(xué)顯示硼替佐米不通過腎清除，主要通過細(xì)胞色素P450酶氧化代謝失活，在尿中基本無活性藥物存在，不受腎損害程度影響。因此，腎功能不全的患者不需要調(diào)整硼替佐米劑量。硼替佐米對腎功能的改善，不僅是通過快速減少異常單克隆輕鏈起作用，而且還能通過抑制腎小管細(xì)胞中的NF－κB減少骨髓瘤腎病的炎癥反應(yīng)起作用［4－5］。

本例患者經(jīng)硼替佐米治療后，達(dá)到了完全緩解，腎功能有所改善，但并未完全逆轉(zhuǎn)，考慮腎小球被破壞后腎功能并不能完全修復(fù)，在控制多發(fā)性骨髓瘤的同時(shí)，需給予免疫抑制、糾正貧血、保腎排毒等針對腎炎的治療。當(dāng)臨床上遇到過去無腎病史的中老年患者，突發(fā)腎衰竭，腎臟未萎縮，免疫球蛋白偏低，易引起誤診，若同時(shí)伴有紅細(xì)胞沉降率增高、高尿酸血癥，應(yīng)警惕多發(fā)性骨髓瘤，如伴有骨痛或血黏度升高，則更應(yīng)高度懷疑，進(jìn)一步檢查扁骨攝片、骨髓檢查、固定免疫電泳、β2微球蛋白，其中骨髓檢查為最有力的依據(jù)，而本周蛋白陽性率低，不能作為篩選指標(biāo)。在診斷多發(fā)性骨髓瘤時(shí)需特別重視常規(guī)檢查及有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查，防止誤診、漏診，尤其是不分泌型多發(fā)性骨髓瘤，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，較少并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量。

［1］劉志剛，季杰，常紅.多發(fā)性骨髓瘤診治進(jìn)展［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2008，34（5）:386－388.

［2］姜松青，蘇明，石曉峰.以急性腎功能衰竭為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤3例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.罕少疾病雜志，2008，15（6）:34－36.

［3］張萍.多發(fā)性骨髓瘤腎病36例報(bào)道［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3（2）:108.

［4］Dimopoulos MA，Kastritis E，Rosinol L，et al.Pathogenesis and treatment of renal failure in multlple myeloma［J］.Leukemia，2008，22（8）:1485－1493.

［5］吳亞妹，王志紅，馬健，等.硼替佐米為主方案治療難治／復(fù)發(fā)輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（1）:19－21.