重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療的研究現(xiàn)狀

胡大碧 綜述，邱 明，楊秀江審校

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院中心ICU 402360）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率為（4.9～80）／10萬(wàn)，其中重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的發(fā)生率為20%～30%，發(fā)病后常伴全身炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子進(jìn)入血液循環(huán)后進(jìn)一步激活其他炎癥細(xì)胞，釋放更多的炎癥介質(zhì)，因此，形成惡性循環(huán)，加劇全身反應(yīng)，病死率極高，總體病死率為9%～40%[1－2]。SAP發(fā)病機(jī)制和治療方法一直是近年來(lái)研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制和臨床研究的深入，SAP的治療取得了重要進(jìn)展，SAP的病死率較以前明顯下降，絕大部分SAP患者通過(guò)非手術(shù)治療就獲得了滿意療效。本文對(duì)SAP非手術(shù)治療的最新研究成果綜述如下。

1 一般治療

一般治療是SAP治療的基礎(chǔ)，為SAP的后續(xù)治療提供了保障，包括持續(xù)胃腸減壓、禁食、禁飲和營(yíng)養(yǎng)支持。腹脹是SAP的臨床癥狀之一，患者腹腔內(nèi)壓力增高，可影響心、肺、腎等臟器的功能，誘發(fā)和加重功能障礙。胃腸減壓可以緩解腹脹，降低腹腔內(nèi)壓力，減少胰液的分泌，SAP患者持續(xù)胃腸減壓10d左右。進(jìn)食可以刺激胃腸消化液的分泌，同時(shí)也刺激胰腺的外分泌，從而加重病情，故禁食3周左右可以有效地改善病情，縮短病程。

SAP患者能量消耗較大，加之禁食、禁飲的需要，所以機(jī)體始終處于高度的代謝狀態(tài)，因此，營(yíng)養(yǎng)支持顯得十分的重要。主要是補(bǔ)充足夠的脂肪、蛋白質(zhì)、糖類等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)支持分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutfitioin，TPN）。合適的EN支持既能讓胰腺“休息”，又能保護(hù)腸黏膜屏障和提供能量。SAP患者需要營(yíng)養(yǎng)支持且消化道具有部分功能，能夠耐受EN，建議首選EN支持。如果患者無(wú)法耐受EN支持，出現(xiàn)腹痛加劇、造瘺口引流量增多等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)選用TPN支持。吳丹等[3]比較TPN及EN支持治療SAP的臨床效果發(fā)現(xiàn)，TPN組患者的平均住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)EN與免疫EN組（P＜0.05），其平均醫(yī)療費(fèi)用也明顯高于后兩者（P＜0.05），合理應(yīng)用EN有助于緩解SAP病情，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

2 藥物治療

2.1 西藥治療 主要包括抑制胰酶、抗生素等藥物的使用。SAP患者胰腺泡損害，大量的胰蛋白酶原被釋放出來(lái)并激活，同時(shí)炎癥細(xì)胞因子的增多，不僅導(dǎo)致了全身的炎癥反應(yīng)，甚至還會(huì)造成多器官功能的衰竭。生長(zhǎng)抑制素不僅可以限制胰腺腺泡細(xì)胞的分泌，而且還能控制促炎性細(xì)胞因子的擴(kuò)散，從而控制疾病的發(fā)生、發(fā)展。生長(zhǎng)抑素是一種十四肽類激素，它能有效地阻止胰酶的釋放和合成、抑制膽囊和小腸液的分泌，松弛Oddi括約肌，使胰腺引流通暢，降低胰管壓力，減少胰管內(nèi)胰液反流，改善胰腺的血液循環(huán)，阻止胰腺的自身消化，并通過(guò)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)而減輕SAP引起的內(nèi)毒素血癥，從而在SAP的治療中發(fā)揮了重要作用[4]。黃繼征等[5]采用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合加貝酯對(duì)SAP患者治療，發(fā)現(xiàn)其可縮短病程，減少并發(fā)癥及死亡率，具有良好的治療效果，對(duì)SAP疾病的轉(zhuǎn)歸起著重要作用。應(yīng)德琴[6]觀察生長(zhǎng)抑素治療SAP，結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組臨床癥狀緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間和臨床治愈時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），而且實(shí)驗(yàn)組重癥患者并發(fā)癥及病死率均明顯低于對(duì)照組重癥患者（P＜0.05）。

由于SAP可引起全身性的細(xì)菌感染，所以在治療時(shí)，尤其應(yīng)重視抗生素的使用。早期使用抗生素是為了預(yù)防感染；晚期使用抗生素是為了控制感染[7]。SAP一定要在早期使用抗生素，再根據(jù)病情的需要改變劑量，而且在病情穩(wěn)定后才能慢慢停止使用。

王培培等[8]通過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎SD大鼠進(jìn)行研究，提示褪黑素（melatonin，MT）能明顯改善SAP胰腺組織損傷，對(duì)AP有保護(hù)作用，這可能與調(diào)節(jié)Smac／DIABLO、XIAP mRNA的表達(dá)有關(guān)。MT具有抗氧化活性，是一種高效的內(nèi)源性自由基清除劑，能有效清除羥自由基、過(guò)氧亞硝基陰離子等。MT亦可以通過(guò)抑制NF－κB的激活而在防治炎癥性疾病中起積極作用[9]。將MT應(yīng)用于SAP的研究正日益受到重視并成為目前最活躍的領(lǐng)域之一。

2.2 中藥治療 中藥治療SAP的機(jī)制有以下幾方面：（1）保護(hù)胰腺細(xì)胞功能；（2）影響胰腺的外分泌功能；（3）誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞的凋亡；（4）促進(jìn)胰腺細(xì)胞再生；（5）改善胰腺微循環(huán)；（6）抑制炎癥介質(zhì)的釋放；（7）保護(hù)腸黏膜屏障，抑制腸道細(xì)菌移位；（8）阻滯鈣離子通道，減少鈣離子的細(xì)胞內(nèi)流[10]。中醫(yī)認(rèn)為，SAP屬中醫(yī)脾心痛、胃脘痛、腹痛范疇，其病理機(jī)制主要是中焦?jié)駸崽N(yùn)阻，氣滯血淤，腑氣不通，不通則痛。根據(jù)“六腑以通為用”、“通則不痛”的原則，故治以通里攻下、活血止痛。

賈利輝等[11]采用大承氣湯加味灌腸治療SAP，研究提示治療組總有效率為81.6%，對(duì)照組為52.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。大承氣湯合紅藤、黃連通里攻下，瀉熱解毒，蕩滌腸腑，迅速清除腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素，阻止腸道菌群和內(nèi)毒素的移位及有效清除體內(nèi)已移位的內(nèi)毒素，保護(hù)和修復(fù)腸黏膜屏障，從而解除腸麻痹所致的淤滯。丹參、延胡索活血化淤止痛，丹參可改善胰腺微循環(huán)，抑制血栓形成，減少炎癥滲出。芒硝具有止痛消炎、改善局部循環(huán)、刺激腸蠕動(dòng)、防止腸麻痹、松弛Oddi括約肌、降低胰膽管壓力的作用；對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯刺激作用，使其增生現(xiàn)象與吞噬能力有所增強(qiáng)，加強(qiáng)抗炎作用；通過(guò)刺激迷走神經(jīng)反射使局部血液供應(yīng)豐富，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力增強(qiáng)，從而調(diào)動(dòng)了機(jī)體內(nèi)在的抗病能力，加快淋巴細(xì)胞生成。姚建平[12]在SAP患者的綜合治療中加用芒硝外敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)芒硝外敷在綜合治療SAP有明顯改善臨床癥狀的效果，可以緩解SAP患者腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀。

3 血液凈化

SAP和其他器官受損的主要原因是過(guò)度炎癥反應(yīng)，目前，已明確了全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrom，SIRS）與多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrom，MODS）的關(guān)系。血液凈化可清除和調(diào)整循環(huán)內(nèi)的炎癥介質(zhì)，而被廣泛應(yīng)用于臨床調(diào)整炎癥介質(zhì)的釋放及危重患者的搶救。由于血液透析能清除血液中5×104以下的中相對(duì)分子物質(zhì)，故可用來(lái)清除急性胰腺炎時(shí)過(guò)多釋放的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，阻斷SIRS，減少M(fèi)ODS和膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生，是SAP早期有效的輔助治療措施。血液凈化解決了早期促炎細(xì)胞因子引起的過(guò)度炎癥反應(yīng)，從而阻止病情的發(fā)展，提高存活率。血液凈化有連續(xù)性血液凈化與間歇性血液透析，連續(xù)性血液凈化與間歇性血液透析相比，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、液體平衡優(yōu)點(diǎn)，是治療SAP的首選。應(yīng)用連續(xù)性血液凈化時(shí)機(jī)宜早，早期血液濾過(guò)治療能有效緩解臨床癥狀，改善SAP預(yù)后，但血液透析的適應(yīng)證、停濾指征，具體血液透析模式的選擇尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。孫度[13]對(duì)SAP患者早期間斷短時(shí)應(yīng)用血液透析治療，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組患者腹痛消失時(shí)間及腹脹緩解時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），患者APACHEⅡ評(píng)分也顯著降低（P＜0.05）。儲(chǔ)臘萍等[14]對(duì)SAP患者應(yīng)用脈沖式高容量血液濾過(guò)和連續(xù)性血液濾過(guò)，發(fā)現(xiàn)治療后兩組癥狀明顯改善，APACHEⅡ評(píng)分、血清淀粉酶、肝功能、血肌酐、白細(xì)胞和CRP均有下降（P＜0.05）。

4 腹腔灌洗

SAP病程中，由于胰液的自身消化作用，使胰腺、胰周不斷產(chǎn)生壞死組織，部分患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的胰周感染和膿腫，這些組織和感染灶可以產(chǎn)生大量的酶、有活性的毒性物質(zhì)、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，經(jīng)過(guò)淋巴組織和腹膜吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后，會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而造成MODS。早期清除腹腔內(nèi)有害物質(zhì)，阻斷或減少有害物質(zhì)和各種炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子吸收入血，可以減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征和對(duì)遠(yuǎn)隔器官的損害。給予持續(xù)的腹腔灌洗，能夠主動(dòng)和及時(shí)地稀釋并且吸出毒性物質(zhì)，清除壞死組織，減少酶性復(fù)合物的刺激和吸收，控制感染，還能夠引流壞死組織和感染灶，有利于提高治愈率，降低病死率[15]。灌洗過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌化操作，灌洗時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征、引流管及有無(wú)皮膚潰瘍出現(xiàn)。鄭永等[16]對(duì)SAP患者進(jìn)行腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流提示，腹腔灌洗能明顯減輕內(nèi)毒素血癥，減低NF－κB活性劑細(xì)胞因子濃度，有效減輕SAP患者炎癥反應(yīng)。

SAP的病情危重，并發(fā)癥多，病死率高，原則上進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療，治療措施的選擇要根據(jù)患者的病情進(jìn)行個(gè)性化治療。隨著分子醫(yī)學(xué)、免疫學(xué)理論和技術(shù)的巨大進(jìn)展，以及研究工作的不斷深入和廣大醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力，SAP的治療將取得突破性進(jìn)展。

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